BENIGNA HIPERPLAZIJA PROSTATE – DOBROĆUDNO POVEĆANJE PROSTATE

Tijekom života svim muškarcima prostata postupno raste. Brzina rasta razlikuje se od osobe do osobe. Do sada nije potpuno razjašnjen uzrok rasta prostate. Povezuje ga se s promjenama u hormonskom sastavu testosterona i dihidrotestosterona i njihovog utjecaja na tkivo prostate. Osim samog rasta prostate bitna je i tzv pravilnost rasta prostate. Svojim rastom prostata može pritiskati na uretru koja prolazi kroz nju i na taj način otežava mokrenje. S vremenom to uzrokuje poremećaj mokrenja i pojavu raznih simptoma od strane donjeg urotrakta. Na kraju može dovesti do težih komplikacija. Bitno je napomenuti da kod muškarca istovremeno može postojati više bolesti prostate: karcinom prostate, kronični prostatitis i akutni prostatitis. Ovo je važno za razumjeti zbog odabira prioriteta  i načina liječenja pojedinog bolesnika.

DIJAGNOZA

U dijagnozi BPH i njezinog utjecaja na zdravlje bolesnika koristi se fizikalni  pregled koji uključuje digitorektalni pregled prostate (DRP), laboratorijska obrada (PSA, kreatinin, KKS, CRP, ujrin, urinokultura), slikovne obrade UZV urotrakta, TRUS te funkcionalnih pretraga Uroflow uz određivanje rezidualnog urina te po potrebi Cistoskopija i Urodinamska studija. U procjeni stupnja simptoma i kvalitete života koriste se razni upitnici od kojih je kod nas najpoznatiji IPSS score. Dnevnik mokrenja koristi se za upoznavanje bolesnikovih životnih navika (uzimanje tekućine i mokrenje) a time se može  postaviti sumnja na postojanje nekih drugih uzroka simptoma donjeg urotrakta ( noćna poliurija, prekomjerno aktivni mokraćni mjehur itd).

SIMPTOMI

Standardni simptomi donjeg urotrakta: učestalo mokrenje, noćno mokrenje- ustajanje noću radi potrebe za mokrenjem, urgentno mokrenje- neodgodiva potreba za mokrenjem, otežano odgađanje mokrenja,  urgentna inkontinencija- neodgodiva potreba za mokrenjem uz nemogućnost zadržavanja mokraće i nevoljno bježanje mokraće, naprezanje tj oklijevanje kod započinjanja mokrenja, naprezanje tijekom mokrenja, oslabljen mlaz mokrenja, dvostruki ili raspršen mlaz mokrenja, isprekidano mokrenje, prokapavanje na kraju mokrenja, nevoljno prokapavanje ili bježanje mokraće nakon završenog mokrenja- (mokro donje rublje nakon završetka mokrenja), osjećaj nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura ( osjećaj ostatka mokraće u mjehuru nakon mokrenja).

Bolesnike je također potrebno pitati da li su primijetili krv u mokraći, da li imaju učestale uroinfekcije, da li imaju problema sa seksualnom funkcijom, krv u spermi, bolovi u području donjeg dijela trbuha, zdjelici, genitalijama, perineumu, leđima.

KOMPLIKACIJE

• Akutna i ponavljajuća retencija urina
• Akutna i ponavljajuća makrohematurija
• Učestale uroinfekcije
• Formiranje kamenaca u mokraćnom mjehuru
• Oštećenje funkcije mokraćnog mjehura
• Akutno i kronično oštećenje bubrega

 LIJEČENJE

Može biti lijekovima. Lijekovi se mogu primijeniti pojedinačno ili u kombinaciji ovisno o procjeni simptoma, komplikacija, rizika od progresije bolesti te općeg stanja bolesnika i pridruženih bolesti.

Aktivno praćenje- primjenjuje se kod bolesnika čiji simptomi su lakšeg stupnja i ne utječu na kvalitetu života. Kod njih se preporučuju redovite kontrole u određenom vremenskom periodu za svakog bolesnika posebno. Redovitom obradom prati se napredovanje bolesti. U takvom slučaju preporučuju se higijenskodijetetske mjere.

 

• KONZERVATIVNO LIJEČENJE LIJEKOVIMA
• Blokatori alfa-adrenergičnih receptora (alfa blokatori)- blokiraju alfa 1a receptore koji se najbrojniji u području vrata mokraćnog mjehura, prostati  i uretri te na taj način smanjuju djelovanje glatke muskulature i time smanjuju simptome. Ovi lijekovi primjenjuju se kod bolesnika s umjerenim do teškim simptomima, oni ne utječu na rast prostate niti na progresiju (napredovanje) bolesti. Karakterizira ih brz učinak, tako da bolesnici mogu osjetiti poboljšanje simptoma već nakon nekoliko dana. Kao nuspojave najčešće se javljaju hipotenzija i izostanak ejakulacije (retrogradna ejakulacija- bolesnik doživljava orgazam ali se  ejakulat vraća u mokraćni mjehur i kasnije bude izmokren s urinom, bezopasno je stanje)
• Blokatori 5-alfa-reduktaze (finasterid, dutasterid) ovi lijekovi utječu na smanjenje aktivnosti dihidrotestosterona. Na taj način mogu usporiti progresiju bolesti a također i smanjiti volumen prostate i do 20-30%. Primjenjuju se kod bolesnika s umjerenim i težim simptomima urotrakta kada je prostata volumena 30-40 ml i više. Sam učinak najbolje se vidi nakon primjene od 6 mjeseci i duže. Unatoč terapiji oko 30% bolesnika i dalje ima progresiju bolesti. Ovi lijekovi utječu na smanjenje pojave komplikacija bolesti te potrebe za kirurškim liječenjem. Od nuspojava češće su smanjenje libida , poremećaj erekcije, bolne bradavice i rjeđe poremećaj ejakulacije. Unatoč nekim mišljenjima povezanost s visokorizičnim karcinomom prostate nije dokazana.
• Antimuskarinski lijekovi (npr. solifenacin, darifenacin, desfesoterodin, oksibutinin, trospium, propiverin) indicirani su za liječenje umjerenih do teških simptoma LUTSa kod bolesnika koji dominantno imaju smetnje pohrane urina. Oni blokiraju muskarinske receptore mokraćnog mjehura i tako dovode do njegove relaksacije. Antimuskarinici mogu smanjiti urgenciju, urgentnu inkontinenciju i dnevnu učestalost mokrenja. Oprez je potreban kod bolesnika s opstruktivnim simptomima te koji imaju reziduani urin jer mogu dovesti do retencije urina. Kontraindicirani su kod glaukoma uskog kuta.
• Beta-3-adrenergički agonisti (mirabegron)  koriste se kod bolesnika s umjerenim do teškim simptomima. Svojim djelovanjem dovode do relaksacije mokraćnog mjehura a time smanjenja učestalosti mokrenja, urgencije i urgentne inkontinencije. Pomažu povećati kapacitet mokraćnog mjehura. Potreban je oprez kod bolesnika s nereguliranom hipertenzijom.

• Blokatori 5 fosfodiesteraze – tadalafil u dozi od 5 mg dnevno tijekom više mjeseci, do godine dana.

Inhibicijom enzima 5 fosfodiesteraze dolazi do povišenja unutarstanične razine cGMP koji djeluje kao glasnik unutar stanice i uzrokuje relaksaciju glatkih mišića u detruzoru, prostati i uretri. Relaksacijom glatkih mišića koji su kod BPH jače aktivni poboljšavaju se simptomi urgencije, i opstrukcije. Također poboljšanje prokrvljenosti  i oksigenacije donjeg dijela mokraćnog sustava  pomaže u smanjenju simptoma. Utjecaj na usporavanje proliferacije stanica prostate se trenutno istražuje.

• Biljni pripravci – Fitoterapija

Možemo reći da su farmaceutske firme istraživale po svijetu koji su se pripravci koristili u liječenju pojedinih problema vezanih s urotraktom. Učinak ovih lijekova se promatra u vremenu od 1-3 mjeseca. Ako djeluju mogu se uzimati duže razdoblje. Većini nisu potpuno razjašnjeni mehanizmi djelovanja ali baziraju sa na antiandrogenom učinku, relaksaciji glatkih mišića, protuupalnom učinku, aktiviranju apoptoze.

 Od biljaka poznate su :

• Serenoa repens – Saw Plameto – patuljasta palma iz Novog Mexika, Florida, Južna Karolina,  čiji sastojci sitosteroli (betasitosterol) i flavonoidi po nekim istraživanjima imaju antiandrogeni učinak jer utječu na smanjenu produkciju i aktivnost testosterona i njegove potentnije forme dihidrotestosterona. Takođe imaju antiinflamatorni učinak i relaksiraju glatke mišiće uretre i mjehura i na taj način smanjuju simptome.
•  Cucurbita pepo – Ulje bučinih (tikvinih) koštica Mehanizam djelovanja još nije poznat ali smatra se da sastojci kao što su  masne kiseline djeluju kao inhibitori 5-alpha reduktaze, slično kao i patuljasta palma. Ovaj enzim pretvara testosteron u dihidrotestosteron koji može utjecati na rast prostate. Ovim načinom usporava se rast prostate i progresija bolesti. Također se pretpostavlja i antiinflamatorni učinak a na taj način smanjuje upalnu reakciju unutar same prostate.
• Prunus africana, Afrička šljiva, Pygeum africanum, porijeklo je iz tropske Afrike i Madagascara   sadrži razne tvari kao beta-sitosterol te ostale masne kiseline i fenole koji mogu imati antiandrogeni učinak sprečavanja pretvaranja testosterona u dihidrotestosteron. Osim toga imaju i antiinflamatorni učinak te možda induciraju apoptozu (programiranu smrt stanice).
• Urtica dioica – Kopriva- Čaj od korijena koprive koristi se u Europi za liječenje problema povezanih s BPH. Smatra se da sastojci imaju antiandrogeni učinak. Čaj od lišća koristi se za podicanje diureze, liječenje upale mokraćnih putova i liječenje reumatskih tegoba.
• Epilobium – Sitnocvjetna Vrbovica – djelotvorne tvari su sitosterol, glacijalne kiseline, pektini, lignani, triterpeninska kiselina. Pretpostavlja se da sastojci imaju antiandrogeni i antiupalni učinak. Pomaže u smanjivaju simptoma kod BPH.
• Maca – ekstrakt korijena Make – stoljećima se u Peruu u obliku čaja ili tinkture koristila za liječenje urinarnih tegoba, problema s prostatom i kostima. Smatra se da ima antiandrogeni učinak. Unatoč ovom učinku smatra se i da ima učinak na jačanje libida.
• Sjeme Lana – ekstrakt sjemena lana sadrži lignane za koje se smatra da imaju antiandrogeni učinak i opuštaju glatke mišiće uretre, prostate i mjehura.
• Ekstrakt polena uljane repice dugo vremena se u kineskoj medicini koristi u obliku čajeva, tinktura, prašaka i novije vrijeme tableta.
• Lycopen- prirodni pigment, antioxidans, koji se nalazi u raznom povrću i voću, djeluje antiinflamatorno. Najviše ga ima u paradajzu, crvenom zelju, mrkvi, ljubičasti grapefruit, papaya.

Nužnost promjena životnih navika

Nakon što bolesnicima objasnimo uzroke LUTS-a, funkciju prostate i mokraćnog mjehura, mogući tijek bolesti BPH  i LUTS-a te isključimo postojanje sigurnih znakova maligne bolesti, bolesnicima dajemo upute o promijeni životnih navika:

• Piti 1,5-2 litre tekućine na dan

• Mokriti jednom prije nego što se izađe iz kuće da se izbjegnu nezgodne situacije u gradu, smanjiti uzimanje tekućine prije duljeg putovanja, duljeg boravka u javnosti i u večernjim satima
• Smanjiti konzumiranje alkohola, kave, čaja, gaziranih pića, ne sjediti na hladnim mjestima, umjetnih zaslađivača,  nikotina, rafinirani proizvodi, crveno meso,

• Prilagoditi vrijeme uzimanja ili zamijeniti lijekove koji imaju utjecaj na mokraćni sustav (npr. diuretici)
• Regulirati stolicu
• Prakticirati vježbe koje jačaju mišiće dna zdjelice
• Dvostruko mokrenje- mokriti još jednom nakon 10-15 minuta bez obzira da li imamo osjećaj na mokrenje
• Nakon mokrenja provesti masažu uretre da se do kraja  istisne zaostali dio mokraće u uretri, to se radi tako da se pritisne prstima na bazu skrotuma i istisne prema gore urin da izađe van

• Nastojati ne piti tekućinu 2 sata prije odlaska na spavanje
• Održavanja primjerene tjelesne težine
• Redovita tjelovježba
• Izbjegavanje proizvoda koji uzrokuju dehidraciju
• Koristiti po potrebi absorbirajuće uloške za urinarnu inkontinenciju
• Koristiti urinarne kondome da bi se urin drenirao u vrećicu
• Ograničenje unosa zasićenih masnoća u crvenom mesu, prženoj hrani, mliječnim proizvodima
• Jesti više biljnih proizvoda koji sadrže betasitosterole soja, orašasti plodovi, kukuruzno ulje, kikiriki, zeleno lisnato povrće, riža
• Izbjegavanje lijekova koji sadrže dihidrotestosteron, testosteron ,hormon rasta

 KIRURŠKO LIJEČENJE

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje su:

• Ponavljajuća retencija urina
• Ponavljajuća makrohematurija
• Ponavljajuće uroinfekcije
• Hidronefroza, dilatacija gornjeg urotrakta i bubrežno zatajenje
• Kamenci mokraćnog mjehura
• Neuspjeh medikamentozne terapije kod bolesnika s teškim simptomima urotrakta i /ili visokim rezidualnim urinom

 Primjenjujemo slijedeće kirurške tehnike:

• TURP – zlatni standard- transuretralna resekcija prostate
• Thulep , Holep , Bipolep – laserska ili bipolarna enukleacija prostate
• TUIP – transuretralna incizija prostate kod manjih prostata
• Otvorena prostatektomija
• Minimalno invazivne tehnike (Laserska termoablacija, Rezum, Urolift..)

Za dijagnostiku i liječenje obratite se stručnom timu Poliklinike Urocentar.