ABECEDA ZDRAVLJA
Adenom prostate
Adenom prostate je termin koji označava dobroćudno povećanje prostate. Najčešći je uzrok tegoba s mokrenjem u starijih muškaraca. Rijetko se javlja prije četrdesete godine života, ali čak 75% muškaraca u dobi iznad pedeset godina ima neke od simptoma. Ukoliko je prostata dobroćudna i pacijent nema nikakvih problema s mokrenjem, liječenje adenoma nije potrebno.
Tegobe se razvijaju postepeno pa ih u prvo vrijeme bolesnik nije niti svjestan. Oklijevanje prije početka mokrenja, tanak i isprekidan mlaz, mokrenje u dva akta, povremeni neodgodiv nagon na mokrenje, osjet nepotpunog pražnjenja mjehura ili višekratno mokrenje tijekom noći, neki su od simptoma vezanih uz ovu bolest.
Kako se te tegobe javljaju kroz duži vremenski period, bolesnici ne reagiraju odmah jer se na njih naviknu. Treba napomenuti da razlike u simptomima između dobroćudnog povećanja prostate i karcinoma nema. Dijagnostika započinje rektalnim pregledom kod kojeg će urolog prstom popipati prostatu, procijeniti konzistenciju, bolnost i veličinu. Transrektalni UZV je pretraga kod koje se pomoću sonde uvedene u debelo crijevo može bolje odrediti veličina i struktura prostate. Uroflow (mikciometrija) je mokrenje u aparat koje će odrediti volumen urina kao i brzinu kojom je on izmokren. U sklopu obrade neizostavno je i određivanje PSA markera iz krvi. U blažim slučajevima smetnji s mokrenjem najraširenija je upotreba lijekova iz grupe alfablokera, koji širenjem mokraćne cijevi olakšavaju pražnjenje mjehura. Ti lijekovi ne utječu na smanjenje prostate, a efekt traje samo dok se lijek redovito uzima. Medikamenti tipa finasterida ili dutasterida, koji u ljekarnama imaju različita trgovačka imena, vremenom dovode do postepenog smanjenja prostate. Početni efekt vidljiv je tek nakon nekoliko mjeseci uzimanja lijeka (minimum godinu dana). Prestankom njegovog uzimanja pacijent može dulje vrijeme biti bez tegoba s mokrenjem, ali ponovni rast prostate je neminovan, kao što je moguće i ponavljanje terapije nakon nekoliko godina. Embolizacija prostate je novija metoda, kod koje liječnici specijalisti radiolozi tijekom angiografije (rengenskog snimanja krvnih žila uz pomoć kontrasta) selektivno emboliziraju arterije koje hrane prostatu. Posljedično smanjenje prostate dovodi do redukcije tegoba s mokrenjem.
Kirurgija prostate rezervirana je za pacijente koji nisu zadovoljavajuće odgovorili na medikamentoznu terapiju. Zlatni standard je smanjenje prostate posebnim instrumentom kroz mokraćnu cijev. Zahvat se naziva TUR (transuretralna resekcija prostate), a izvodi se običo uz pomoć električne struje ili lasera.
Otvorena operacija prostate danas se rijeđe izvodi, a rezervirana je za pacijente s jako velikom prostatom i nerijetko prisutnim kamenom u mokraćnom mjehuru.
Akutna upala bubrega (pijelonefritis)
Akutni pijelonefritis je difuzna, često obostrana gnojna infekcija bubrežne nakapnice i izvodnih kanalića (tubula). Infekcija obično započinje ulaznim putem, nakon što bakterije uđu u mokraćni sustav kroz otvor mokraćne cijevi. Suženja mokraćovoda, kamenci ili tzv. neurogeni mjehur pogoduju razvoju infekcije. Bakterije mogu biti unesene i prilikom medicinskih postupaka, a najčešće je to postavljanje urinarnog katetera. Gotovo u 85% slučajeva uzročnik je E.coli. U manjem broju slučajeva bakterije dolaze krvlju tijekom sustavne bakteriemije (najčešće ftafilokok).
U kliničkoj slici tipičan je nagli početak sa zimicom, tresavicama, bolovima u križima, a moguća je mučnina i povraćanje. Prisutnost bakterija u urinu dovodi do upale mokraćnog mjehura i iritativnih tegoba, učestalog mokrenja uz pečenje. Liječenje se prvenstveno sastoji u primjeni antibiotika. Prethodno je potrebno uzeti uzorak urina za bakteriološku analizu, kako bi se terapija mogla eventualno korigirati obzirom na izoliranu bakteriju i njenu osjetljivost na ordinirani antibiotik. Obilan unos tekućine potreban je kako bi se bakterije mehanički isprale iz mokraćnog sustava. Ukoliko postoji jedan od ranije navedenih promotivnih faktora, potrebno ga je što prije kirurški riješiti jer je vjerojatnost recidiva velika.
Akutna upala prostate (akutni prostatitis)
Akutni prostatitis je bolest karakterizirana naglim početkom. Mokrenje je bolno i otežano, a ponekad čak dolazi do akutne retencije urina. Temperatura je nerijetko povišena iznad 38 stupnjeva. Uzrok ove bolesti su obično bakterije iz grupe E coli i Enterokok, a provocirajući faktor je prethodna ekspozicija hladnoći ili konzumiranje veće količine alkohola. Kod kliničkog pregleda nađe se mekana i vrlo bolna prostata. Bolest se liječi antibioticima, mirovanjem i obiljem tekućine.
Benigna hiperplazija prostate – dobroćudno povećanje prostate
Tijekom života svim muškarcima prostata postupno raste. Brzina rasta razlikuje se od osobe do osobe. Do sada nije potpuno razjašnjen uzrok rasta prostate. Povezuje ga se s promjenama u hormonskom sastavu testosterona i dihidrotestosterona i njihovog utjecaja na tkivo prostate. Osim samog rasta prostate bitna je i tzv. pravilnost rasta prostate. Svojim rastom prostata može pritiskati na uretru koja prolazi kroz nju i na taj način otežava mokrenje. S vremenom to uzrokuje poremećaj mokrenja i pojavu raznih simptoma od strane donjeg urotrakta. Na kraju može dovesti do težih komplikacija. Bitno je napomenuti da kod muškarca istovremeno može postojati više bolesti prostate: karcinom prostate, kronični prostatitis i akutni prostatitis. Ovo je važno za razumjeti zbog odabira prioriteta i načina liječenja pojedinog bolesnika.
Bakterijski cistitis
Bakterije E. coli i S. saprophyticus najčešći su uzročnici nekompliciranog cistitisa u osoba s normalnim mokraćnim sustavom. Bakterije koje su rjeđe uzročnici nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava, ali zato često uzrokuju komplicirane infekcije mokraćnog sustava i infekcije koje se javljaju tijekom pružanja zdravstvene skrbi su Enterobacter spp., Enterococcus spp., Klebsiella spp., P. mirabilis,P. aeruginosa, A. baumannii, Citrobacter spp., M. morganii, P. vulgaris, Serratia spp., S. aureus, C. urealyticum, C. seminalae, Haemophilus spp., Pneumokoki.
Bakterije i kronična upala prostate (prostatitis)
Kod muškaraca bakterije E coli i Ureaplazma najčešće izazivaju kroničnu upalu prostate, tzv. kronični prostatitis. Ovu bolest karakterizira sezonsko javljanje. Naime, hladnoća provocira tegobe, pa je jasno da će zimi ljudi više imati tegobe vezane uz upalu prostate. Uz učestali nagon za mokrenje, tanji i isprekidani mlaz, tipična je i tupa bol u međici, pritisak u donjem dijelu trbuha i povremeni bolovi u testisima.
U brisevima mokraćne cijevi i ejakulatu mogu se naći uzročnici kao što su E coli, Enterokok, Klamidija, Ureaplazma i sl. Kulture urina obično su pritom sterilne. Treba reći da se navedene bakterije mogu istovremeno naći i u brisevima vagine partnerica. Kod žena one izazivaju upale rodnice, jajnika ili mokraćnog mjehura. Radi toga je pravilo da se istovremeno liječe oba partnera.
Bakterije u spermi (ejakulatu)
Perzistencija bakterija u ejakulatu najčešće je znak kronične upale prostate. Pri tome je često moguće izolirati bakterije E.coli ili Enterokok. Ovaj posljednji vrlo se teško liječi i nerijetko se nalazi u kontrolnim kulturama ejakulata i nakon provedene terapije. Bakterije, kao što su Difteroid, spadaju u saprofite, što znači da samo povremeno mogu biti uzrok patoloških stanja.
Razloga za perzistenciju bakterija ima nekoliko. Prvi je prekratko i neredovito uzimanje antibiotika. To je vrlo čest slučaj u bolesnika koji se prvi puta susreću s ovom bolesti. Razlog za to je što nedugo nakon prvih tableta dolazi do regresije tegoba i bolesnici se smatraju izliječenima. Nažalost time bakterije nisu iskorijenjene i za kratko vrijeme dolazi do recidiva. Drugi razlog leži u činjenici da je prostata slabo prokrvljena i obavijena kapsulom kroz koju antibiotik teško prodire. Zbog toga antibiotska terapija kronične upale prostate može trajati 4-6 tjedana.
Bakterijske upale mokraćnog mjehura
Bakterija Escherichia Coli (E.coli) vrlo je čest uzročnik bakterija mokraćnog sustava. Spada u grupu koliformnih bakterija, dakle onih koje žive u crijevu (Enterokok, Enterobacter i dr.). Perzistencija E. coli u urotraktu viđa se kod žena češće nego kod muškaraca. Nalaz bakterija u urinu, ali bez ikakvih simptoma upale (povišena temperatura, učestalo mokrenje, pečenje) nazivamo asimptomatskom bakteriurijom.
Ako su obradom isključeni predisponirajući faktori upale, a to su kamen u bubregu ili mjehuru, zaostajanje urina bilo u bubrezima, bilo u mjehuru, taj oblik infekcije najčešće ne zahtjeva liječenje. Naime, bakterije perzistiraju u organizmu, ali mu ne štete. Drugi problem je ako su te bakterije uzrok recidivirajućih upala s gore navedenim tegobama. Tada je potrebno isključiti i riješiti predisponirajuće faktore. Ako ih nema, tada treba provoditi prolongiranu terapiju uroantisepticima.
Bježanje mokraće kod žena (inkontinencija)
U dijagnostici inkontinencije potrebno je prvo učiniti dnevnik mokrenja, u kojem se tijekom nekoliko dana bilježi dnevni unos tekućine, broj mokrenja i količina izmokrenog urina. Time liječnik dobiva uvid u prosječni obrazac mokrenja bolesnika.
Pad test je sljedeća pretraga u inkontinentnih osoba, a radi se o jednostavnom vaganju suhih uložaka. Dobiveni broj oduzme se od težine uloška natopljenog urinom i time dobijemo dnevnu količinu urina koja bolesnici nekontrolirano pobjegne u gramima.
Od laboratorijskih pretraga potrebno je učiniti bakteriološku analizu urina. Citološka analiza urina otkrit će postojanje tumorskih stanica u mjehuru, a eventualna cistoskopija potvrditi ili isključiti promjene na njegovoj stijenci.
Urodinamskom obradom mjere se tlakovi u mjehuru u fazi njegova punjenja i u fazi mokrenja, što može biti odlučujuće za dijagnozu.
Terapija inkontinencije prvenstveno ovisi o njenom uzroku, a može biti kirurška ili medikamentozna. Kod stres inkontinencije moguće je početi i vježbama za jačanje mišića dna zdjelice, ali iskustva govore da bolesnice često odustaju od terapije i prije no što je moguće polučiti rezultat. U medikamentoznoj terapiji postoje lijekovi koji pojačavaju ili smanjuju kontraktibilnost mjehura, a njihov odabir ovisi o prirodi poremećaja. Kod spuštenog mjehura moguće je pokušati medikamentoznom terapijom, a u slučaju neuspjeha učiniti plastični zahvat podizanja mjehura. Postoji velik broj različitih operacija kojima se podiže vrat mjehura i istodobno korigira njegovo izbočenje u vaginu, tzv. cistokela. Danas se sve više prakticira endoskopski put, tijekom kojeg se pomoću posebnih instrumenata i pod kontrolom TV kamere vrši korektivni zahvat. Najnovija je tzv. TVT metoda kod koje se za podizanje koristi specijalna traka. Izvodi se ambulantno u lokalnoj anesteziji a oporavak je brz.
Iz izloženog jasno je da su uzroci inkontinencije brojni, a terapija raznovrsna, pa je najbolje obratiti se u specijalizirani centar.
Bolne ejakulacije
Bolne ejakulacije najčešće su odraz upale prostate ili sjemenskih vrećica. Naime, pri ejakulaciji dolazi do stiskanja (kontrakcija) tih organa čime je omogućeno izbacivanje sadržaja žlijezda u spermu. Dokazivanje bakterija ili upalnih stanica u ejakulatu potvrdit će dijagnozu, a ciljana antibiotska terapija riješiti problem.
Cistitis – Upala mokraćnog mjehura
Upalu mokraćnog mjehura možemo podijeliti na akutnu upalu te ponavljajuću ( recidivirajuću , rekurentnu ) upalu mokraćnog mjehura. Pod ponavljajućom upalom mokraćnog mjehura smatra se pojava infekcije 2x u roku od 6 mjeseci ili 3x u roku od godine dana. Prema uzroku infekcije mokraćnog mjehura možemo podijeliti na bakterijske i nebakterijske. Simptomi cistitisa su: jaki i stalni nagon na mokrenje, dizurija – bol ili pečenje za vrijeme mokrenja, učestalo mokrenje malih količina mokraće, urgentno mokrenje- neodgodiva potreba za mokrenjem, otežano odgađanje mokrenja, urgentna inkontinencija- neodgodiva potreba za mokrenjem uz nemogućnost zadržavanja mokraće i nevoljno bježanje mokraće, osjećaj nelagode u zdjelici, osjećaj pritiska u donjem dijelu trbuha, ispod pupka, zamućena mokraća i prisutnost jakog neugodnog mirisa, krv u mokraći – hematurija, ponekada lagano povišena temperatura.
Ciste bubrega
Ciste bubrega često se dijagnosticiraju posljednjih nekoliko desetaka godina, otkad je ultrazvuk ušao u široku primjenu. To ujedno znači da one najčešće ne izazivaju nikakve tegobe, nego predstavljaju slučajan nalaz pri ultrazvučnom pregledu trbušnih organa. Radi se o ‘mjehurićima’ različite veličine i broja, koji su ispunjeni bistrom tekućinom. Mogu se naći samo u jednom ili u oba bubrega, a po poziciji mogu biti smještene na periferiji bubrega (kortikalne) ili centralno (peripijeličke ciste). Potonje svojim rastom znaju pritiskati krvne žile i živce bubrega, što obično rezultira tupim bolovima.
Rijetko su opisani tumori unutar stijenke ciste. Uzrok pojavi cista nije sasvim poznat, ali se smatra da se radi o grešci u spajanju tubula, tj. kanalića koji prožimaju bubreg. Postepen rast i odsustvo bilo kakvih tegoba nalaže najčešće samo periodičko praćenje ultrazvukom. Ako su ciste jako velike (7-10 cm i više) i izazivaju tupu bol, moguće je pokušati relativno jednostavnu perkutanu punkciju i sklerozaciju ciste. Radi se o zahvatu koji se obično vrši u lokalnoj anesteziji. Pod kontrolom ultrazvuka posebnom se iglom nabode cista i evakuira sadržaj. Zatim se ubrizga sredstvo čiji je zadatak skleroziranje stijenke i sprećavanje ponovnog nakupljanja tekućine. Zahvat je jednostavan, ali, nažalost, često neuspješan, jer dolazi do ponovnog nakupljanja. Ako se radi o peripijeličkim cistama, takvi se postupci ne izvode, jer može doći do neželjenog oštećenja velikih krvnih žila bubrega. U tim, kao i u slučajevima neuspješnog skleroziranja, u obzir dolazi otvoreni kirurški zahvat. Poseban problem predstavlja nalaz velikog broja cista različite veličine, koje dovode do postepenog prestanka rada bubrega, a oboljeli nakon niza godina mogu završiti na kroničnoj hemodijalizi (umjetni bubreg) ili transplantaciji bubrega.
Dijagnoza bolesti bubrega
Bubrezi su organi čije su osnovne zadaće pročišćavanje krvi od štetnih produkata metabolizma, te regulacija količine vode u organizmu. To ujedno znači da se radi o izrazito prokrvljenim organima kroz koje svake minute prođe petina ukupne količine krvi. Na presjeku bubrega možemo razlikovati dva anatomska područja: kora i srž. Koru bubrega uglavnom čine glomeruli, koji predstavljaju velik broj sitnih filtera kroz koje se pročišćava krv. Kronični glomerulonefritis karakteriziran je difuznim ožiljnim promjenama na glomerulima, čija je stijenka zadebljana i vezivno promijenjena. Pojednostavljeno, može se reći da dolazi do pukotina na mrežici glomerula, radi čega u urin dolaze i one tvari koje su organizmu korisne (proteini) i koje se inače ne filtriraju. Dakle u laboratorijskoj analizi sediment urina nađu se proteini, cilindri i krv. Bolest dovodi do postepenog gubitka bubrežne funkcije kroz duži vremenski period, pa može proći više mjeseci i godina prije nego ona postane simptomatska. Vjerojatno je da postoji više uzroka koji mogu izazvati kronični glomerulonefritis. Imuni kompleksi na stijenkama glomerula mogu se vidjeti i kod ove bolesti, ali su oni vjerojatno posljedica a ne njezin uzrok. Samo se rijetko u anamnezi može naići na preboljeli akutni glomerulonefritis. Bolest se najčešće otkriva abnormalnim laboratorijskim nalazom u sedimentu urina tijekom rutinskog liječničkog pregleda. Ponekad bolesnici dolaze jer su u urinu primijetili krv. Krvni tlak je često povišen.
Pretraga krvi na ureu i kreatinin može pokazivati njihove povišene koncentracije u krvi. Radi se o produktima metabolizma bjelančevina koji se inače eliminiraju putem bubrega. Njihova razina u krvi govori o stupnju oštećenja bubrega. U rjeđim slučajevima bolesnici dolaze s mučninom, povraćanjem, svrbežom i diskoloracijom kože kao odrazom uznapredovalog stadija. Dijagnoza se postavlja na temelju patološkog nalaza u urinu i krvi, a u nejasnim slučajevima potvrđuje eventualnom biopsijom bubrega. Terapija ove bolesti sastoji se u medikamentoznoj kontroli tlaka, te dijetetskim preporukama prvenstveno u smislu ograničena unosa bjelančevina i soli. U uznapredovalim slučajevima terminalnog zatajenja bubrega nameće se potreba za hemodijalizom (umjetnim bubregom) i kasnijim presađivanjem bubrega
Dijagnoza karcinoma prostate
Karcinom prostate je u većini zemalja zapadne hemisfere na samom vrhu učestalosti. Samo 2012. g registrirano je čak 417.000 novooboljelih muškaraca u Europskoj uniji. U SAD je to najčešći karcinom, pa se svake 2.8 minute dijagnosticira jedan novi, a svake 13. minute registrira jedna smrt od posljedica povezanih s ovom zloćudnom bolešću.
Većina muškaraca starije životne dobi povezuje postojanje karcinoma s bolovima, pojavom krvi u mokraći ili mršavljenjem i općom slabošću. Smetnje s mokrenjem često im ne predstavljaju dovoljan poticaj za odlazak liječniku, jer su uobičajene u toj dobnoj skupini, a bolesnici radije razmjenjuju medicinske savjete u međusobnom razgovoru negoli odlaze na pregled. Istina je da su otežani početak mokrenja, tanji i isprekidani mlaz, osjet nepotpunog pražnjenja mjehura ili pak žurni odlasci na WC i noćno mokrenje kod većine starijih muškarca uzrokovani povećanom ali dobroćudnom prostatom. Simptomi uzrokovani karcinomom ni u čemu se ne razlikuju od onih uzorkovanih dobroćudnom prostatom. Pojava krvi ili bolovi mogu se javiti, ali tek u uznapredovalom, kasnijem stadiju bolesti. Dakle, treba zapamiti da ne postoje simptomi koji bi ukazivali na postojanje ove bolesti.
Danas je uobičajeno određivanje PSA iz krvi.Važno je naglasiti da je PSA specifičan za prostatu, a ne za njen karcinom. Povišene vrijednosti moguće je naći kod velike ali dobroćudne prostate, ali i kod upale. Često upravo upala povisuje vrijednosti PSA u krvi i dovodi liječnike u nedoumicu. Sve to se uglavnom odnosi na vrijednosti PSA između 2-10 ng (normala je do 4.0 ng). Više vrijednosti uzrokovane su obično karcinomom većeg volumena, što je lakše prepoznati i dokazati, ali ujedno i teže liječiti. Da bi se popravila specifičnost PSA uvedeno je mjerenje odnosa slobodnog i ukupnog PSA (PSA f/t). Vrijednosti omjera ispod 19 % povećavaju vjerojatnost nalaza karcinoma u bioptičkom materijalu.
Transrektalni ultrazvuk pomoću sonde uvedene u debelo crijevo, omogućava preciznu orijentaciju o veličini prostate i njenoj strukturi, ali niti on ne može sam za sebe jasno razlikovati karcinomske promjene od postupalnih ili degenerativnih. Štoviše, često početni karcinomi niti ne izazivaju promjene u strukturi prostate vidljive na ulrazvuku. Uloga transrektalne sonde je međutim nezamjenjiva prilikom izvođenja biopsije prostate. Ona omogućava precizno lociranje bioptičke igle kao i mjesta s kojeg želimo uzeti uzorak. Igla je ukomponirana na aparatić, koji u djeliću sekunde omogućva uzimanje cilindra tkiva prostate dužine 16-18 mm i širine 1-2 mm za mikroskopsku analizu. Da bi dijagnoza bila bila što pouzdanija uzimaju se uzorci sa više mjesta, uobičajeno je dvanaest.
Danas se sve više uvodi u praksu tzv. multiparametrijska magnetska rezonanca prostate (MRI), kod koje je moguće preciznije odrediti poziciju karcinoma unutar prostate. Na ovom mjestu treba reći da uspješnost liječenja karcinoma prostate ovisi prvenstveno o stadiju u kome je dijagnoza postavljena. Uobičajeno je rezulat mjeriti postotkom preživljavanja bolesnika kroz određeni broj godina. Samo radikalno kirurško odstranjenje ili radikalno zračenje u ranom stadiju nude izlječenje, koje u slučaju prvog iznosi 90-93% preživjelih u 10-15 godina. U slučaju da se već radi o lokalno uznapredovaloj ili metastatskoj bolesti rezultati su znanto lošiji. Tu više ne govorimo o izlječenju, nego o usporavanju bolesti, a petogodišnje preživljavanje iznosi 30-46%. Napori liječnika tada više nisu usmjereni ka odstranjenju tumora, nego nastojanju da bolesnik umre biološkom starošću s tumorom, a ne od tumora.
U zaključku možemo reći da se dijagnoza ranog stadija karcinoma prostate temelji na opipu, određivanju PSA i transrektalnom ultrazvuku. Niti jedna od ovih metoda sama nije dovoljna. Definitivan podatak o prirodi promjena u prostati dobiva se isključivo biopsijom. Ponekad je potrebno učiniti tri-četiri serije biopsija u razmacima od po tri mjeseca i više, da bi se na kraju dokazao maleni karcinom. Bez obzira što bolesniku to zvuči obeshrabrujuće i neugodno, jedino rana dijagnoza i radikalna terapija nude gotovo potpuno izlječenje.
Funkcionalna inkontinencija
Radi se o osobama koje su kronično nesposobne same se brinuti o sebi te ne mogu na vrijeme doći do WC-a. Kod njih anatomski i funkcionalno urotrakt može biti uredan. Te osobe imaju otežanu i potpunu nepokretnost uslijed raznih bolesti (demencije, psihički poremećaji, utjecaj lijekova).
Fimoza
Radi se o poremećaju kod kojeg se kožica ne može prevući preko glavića. Radi se o prirođenom poremećaju ili je sužavanje otvora posljedica ranijih upala kožice, naročito u dijabetičara. Terapija je kirurška, tzv. obrezivanje ili cirkumcizija, a vrši se u lokalnoj anesteziji i traje cca. pola sata. Zahvat se može izvršiti u bilo kojoj urološkoj ustanovi ili privatnoj urološkoj praksi.
Hematospermija
Pojava krvi u spermi naziva se hematospermija. Povremeno se viđa kod mlađih muškaraca. Običnomuškarci dolaze na pregled u strahu, misle da je riječ o karcinomu prostate. Na sreću, to je iznimno rijetko znak maligne bolesti. Uzorak nije uvijek jasan. Bakterijske infekcije nakon spolnog odnosa mogu rezultirati upalom prostate, a onda i pojavom krvi u spermi, ali često su sve bakteriološke kulture uredne. U tim slučajevima se mogu naći ekscesivna ponašanja u danima koji su prethodili hematospermiji kao npr. dugotrajna vožnja bicikla, sjedenje na hladnom, konzumacija alkohola, gaziranih pića ili ljute hrane.
Terapija je simptomatska. U slučajevima dokazane bakterije dajemo antibiotike. Ako su kulture n daju se biljni preparati uz preporuke pacijentu u prehrani i životnom stilu. U slučajevima dugotrajne i uporne hematospermije daju se lijekovi koji se inače koriste za smanjenje povećane prostate (npr. Finasterid i Dutasterid).
Hematospermija (krv u spermi)
Promjena boje i pojava tamno smeđe sperme relativno je česta i prolazna pojava uzrokovana primjesama krvi u ejakulatu i stručno se naziva hematospermia. Redovno uzrokuje zabrinutost bolesnika, koji se javljaju urologu misleći da je uzrok rak prostate. S tim u vezi potrebno je naglasiti da karcinom prostate najčešće nema nikakvih specifičnih simptoma, a bolovi i pojava krvi u spermi mogu se naći tek u vrlo uznapredovalom stadiju bolesti.
Pojava hematospermije obično je uzrokovana upalom prostate ili sjemenskih vrećica. Ponekad se iz ejakulata mogu izolirati bakterije, pa provedena antibiotska terapija brzo dovodi do nestanka simptoma. U preostalim slučajevima u anamnezi oboljelog može se naći prethodna ekspozicija hladnoći, konzumiranje većih količina alkohola ili jako začinjene hrane. U tim slučajevima pomoći će konzervativne mjere kao što je izbjegavanje takvih situacija i utopljavanje uz eventualno dodatak biljnih preparata s povoljnim djelovanjem na prostatu.
Infekcije mokraćnog sustava
Postoji više klasifikacija infekcija mokraćnog sustava. Ovdje ćemo navesti klasifikaciju prema EAU (European Association of Urology) koja ih dijeli na:
Nekomplicirane infekcije urotrakta (akutne sporadična ili ponavljajuće upale mokraćnog mjehura i/ili bubrega kod žena koje nisu trudne i koje nemaju značajne poznate anatomske i funkcionalne poremećaje unutar urotrakta ili drugih komorbiditeta.
Komplicirane infekcije urotrakta sve infekcije urotrakta koje imaju povećanu šansu za komplicirani tijek, a to su sve infekcije urotrakta u muškaraca i trudnica, kod bolesnika sa značajnim anatomskim ili funkcionalnim poremećajima urotrakta, nosioci trajnog katetera, bubrežni bolesnici, imunokompromitirani bolesnici.
Rekurentne (ponavljajuće uroinfekcije) ponavljanje nekompliciranih i/ili kompliciranih uroinfekcija uz učestalost od najmanje 3 infekcije godišnje ili 2 infekcije u zadnjih 6 mjeseci.
Uroinfekcije povezane s urinarnim kateterom – infekcije koje se javljaju u osoba koje su trenutno kateterizirane ili su imale kateter u zadnjih 48 sati
Urosepsa – životno ugrožavajuća disfunkcija organa uzrokovana nereguliranim odgovorom domaćina na infekciju koja potječe iz urinarnog trakta ili muškog spolnog sustava.
Inkontinencija nakon operacije prostate
Nekontroliran bijeg urina nakon transuretralne resekcije prostate (TURP), događa se relativno rijetko, ali zato u svim ustanovama na svijetu gdje se izvodi, uz postoperativnu impotenciju, spada u rizike specifične za ovu operaciju. Inkontinenciju je moguće ublažiti trajnim uzimanjem lijekova koji smanjuju kontrakcije mjehura (tzv. antiholinergici) ili operativno, transuretralnim ubrizgavanjem teflona ili kolagena, koji će imitirati oštećeni sfinkter.
Kako nakon nekog vremena može doći do resorpcije ili migracije ubrizganog materijala, postupak se ponekad mora i ponavljati. U kompliciranijim slučajevima operativno se postavlja umjetni sfinkter, kojim se zatvara ili otvara protok urina kroz mokraćnu cijev. Problem ove metode je što svaki mehanički kvar na uređaju zahtjeva novu kiruršku intervenciju.
Inkontinencija urina kod žena (statička ili stres inkontinencija)
Mokraćni mjehur i mokraćna cijev se normalno nalaze unutar trbušne šupljine. Pri kašljanju ili naprezanju povišenje tlaka ravnomjerno se prenosi na vanjske stijenke mjehura i mokraćne cijevi, odnosno ventilnog mehanizma mjehura. Kod žena koje su više puta rađale ili je porod bio težak, dolazi do spuštanja mjehura, pa se povišenje tlaka u trbuhu prenosi na mjehur, ali ne i na ventilni mehanizam. Na taj način tlak u mjehuru pri kašljanju i naprezanju nadilazi tlak u ventilnom mehanizmu i dolazi do nekontroliranog bijega urina.
Treći tip inkontinencije posljedica je promjena na samoj stijenci mjehura, koje uzrokuju njegovu prekomjernu podražljivost. Očituje se nezadrživim nagonom na mokrenje i ukoliko WC nije u blizini može doći do bijega urina. Ovaj poremećaj naziva se urgencija ili urgentna inkontinencija. Najčešći je uzrok obična upala, no nerijetko uzrok može biti tumor ili kamen u mjehuru, kada je terapija naravno kirurška.
U određenim slučajevima ne možemo naći niti jedan od navedenih uzroka. Tada se radi o tzv. nestabilnom mjehuru, koji ima smanjen funkcionalni kapacitet, pa se podražaj na mokrenje javlja i kod malog volumena urina.
Inkontinencija urina kod žena tijekom spolnog odnosa
Određeni broj žena, naročito u menopauzi, ima probleme s kontrolom mokrenja. Nevoljni bijeg urina nazivamo inkontinencijom. Postoje dvije osnovne grupe:
- Statička ili stres inkontinencija, kod koje urin bježi tijekom fizičkih aktivnosti kao što su trčanje, ustajanje, kihanje
- Urgentna inkontinencija koja je karakterizirana učestalim nagonom imperativnog mokrenja.
25% žena s jednom od ovih formi inkontinencije ima vrlo neugodan bijeg urina tijekom spolnog odnosa, naročito tijekom orgazma. Farmakološkom terapijom danas je moguće pomoći tim ženama u vrlo velikom postotku.
Iskrivljenje penisa pri erekciji – Peyronijeva bolest
Iskrivljenje penisa može biti prirođeno. Češće se radi se o bolesti koja se javlja kasnije tijekom života, a uzrok su tvrdi fibrozni depoziti u stjenci ovojnice penisa. Pri tome je njegova rastezljivost smanjena i pri erekciji dolazi do deformacije u stranu na kojoj se depozit nalazi. U manjem broju slučajeva depoziti zahvaćaju unutrašnjost penisa (tzv. kavernozna tijela) što ima za posljedicu njegovu slabiju prokrvljenost. Radi toga neki bolesnici navode slabiju erekciju ili nedovoljnu ukrućenost penisa ispod mjesta gdje se nalazi promjena.
Etiologija ove bolesti nije jasna, a u oboljelih se mogu naći brojni predisponirajući faktori kao npr. alkoholizam i dijabetes. Kod određenog broja bolesnika nalazimo paralelno i skraćivanje tetive na dlanu šake, što dovodi do nemogućnosti potpunog izravnavanje prsta (najčešće četvrti prst – tzv. Dipitrenova kontraktura). Medikamentozna terapija nije jednostavna, a niti previše uspješna. Lista lijekova koja je bila u upotrebi ili se još upotrebljavaju duga je, a svima je zajednička dugotrajnost liječenja.
U novije vrijeme bolji uspjeh i nestanak depozita ostvaruje se višemjesečnim aplikacijama Verapamila ili Tamoxifenom. U slučajevima u kojima je deformacija jaka pa je spolni odnos otežan ili nemoguć, a provedena terapija nije dovela do željenog učinka, potrebno je učiniti korektivni kirurški zahvat.
Izostanak ejakulacije nakon operacije prostate
Postoji nekoliko tipova operacija prostate u ovisnosti je li ona dobroćudna ili ne. Ako se radi o dobroćudnom povećanju prostate najčešće se izvodi transuretralna resekcija prostate (TURP), kroz mokraćnu cijev, ili otvorena prostatektomija, kod koje postoji operativni rez na trbušnoj stijenci. Zajedničko tim operacijama je da se prostata ne odstranjuje u cjelosti, nego samo tzv. adenom, dakle tkivo prostate koje je svojim rastom stisnulo mokraćnu cijev i otežalo pražnjenje mjehura. Zaostaje tzv. kapsula, iz koje se nakon određenog vremena može ponovno stvoriti adenom, a to znači i potrebu za ponavljanjem zahvata.
Nakon ovih operacija može doći do tzv. retrogradne ejakulacije, što znači da se sjeme vraća u mjehur, a ne izlazi na mokraćnu cijev. Ukoliko takva osoba želi imati djece, moguće je jednostavnim postupkom dobiti spermije za umjetnu oplodnju.
Ako se radi o karcinomu tada se odstranjuje kompletna prostata, zajedno sa sjemenskim vrećicama, a sjemenovodi se podvezuju. U tom slučaju više nema ejakulacije. I tada je moguće dobiti spermije za umjetnu oplodnju, ali direktno iz testisa operativnim zahvatom zvanim TESA.
Kronični prostatitis
Upala prostate koja uzrokuje simptome i traje duže od 3 mjeseca. Simptomi kroničnog prostatitisa su: bol u donjem dijelu trbuha, genitalima i perineumu, bol pri korijenu penisa, oko anusa, neposredno iznad pubične kosti, bol se može širiti u donji dio leđa, penis i testise. Izlazak stolice također može biti bolan. Tu su zatim i: učestali nagon na mokrenje, dizurija (bol i pečenje za vrijeme mokrenja), isprekidano mokrenje, hematurija – pojava krvi u mokraći, hematospermija – pojava krvi u spermi, dispareunija – bol za vrijeme spolnog odnosa, bolna ejakulacija, erektilna disfunkcija. Visoka temperatura je rijetko prisutna, a karakteristično je da simptomi popuštaju i s vremenom se pogoršavaju.
Kronični bakterijski prostatitis
Oko 10% kroničnih prostatitisa je uzrokovano bakterijskom infekcijom. Od bakterija najčešće su (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp.), rjeđi bakterijski uzročnici su (Chlamydia trachomatis, Urepasma urealyticum, Mycobacterium genitalium, Mycobacterium hominis, Staphylococcus aureus, KNS, Streptococcus spp., Aerococcus urinae) Od nebakterijskih uzročnika tu su još i Trichomonas vaginalis, Candida spp., Neisseria gonoreje, i, u HIV+ osoba, C. neoformans
Kronični nebakterijski prostatitis – Sindrom kronične zdjelične boli
U oko 90% kroničnog prostatitisa ne može se dokazati uzrok. Tada govorimo o sindromu kronične boli u zdjelici. Pretpostavlja se da može imati više uzroka. Izrazito ga je teško liječiti.
- Može se javiti kao kronična bol koja zaostaje nakon što je izliječen akutni prostatitis.
- Može nastati i kao posljedica intraprostatičnog refluksa (povrata urina u prostatu kod mokrenja kao posljedica povećanog tlaka zbog otpora protoku urina kod opstrukcije ispod mokraćnog mjehura) koji pritom uzrokuje upalnu reakciju ili kemijsku ozljedu u prostati.
- Kao posljedica nadražaja (iritacije) i ozljede zdjeličnih živaca koja dovodi do njihove prekomjerne aktivnosti i pojave boli bez upalne reakcije
- Kao posljedica ozljede urotrakta nakon operacijskih zahvata ili traume.
- Psihološki stres također može biti uzrok.
- Kao posljedica širenja upale u zdjelicu van prostate.
- Može biti uzrokovan i ozljedama zdjelične muskulature te autoimunim bolestima.
Kamenci u prostati (prostatoliti)
Kamenci u prostati ili tzv. prostatoliti posljedica su njene kronične upale. Za razliku od kamenaca mokraćnih puteva, ovdje se radi o ovapnjenju u samom tkivu prostate, tako da je njihova eliminacija (izmokravanje) nemoguća. Oni zapravo predstavljaju ožiljak nakon preboljene upale, a često i mjesto u kojem se bakterije tipa Enterokoka ugnijezde. Sami prostatoliti ne predstavljaju problem.
Problem je kako eliminirati bakterije koje uzrokuju njihovo nastajanje. Prostata ima kapsulu, koja je čini nepristupačnom djelovanju većine antibiotika. Nerijetko će bakteriološke kulture nakon provedene ciljane terapije pokazati perzistenciju istog uzročnika. Radi toga je potrebno provoditi prolongiranu antibiotsku terapiju, a u tvrdokornim slučajevima primijeniti paralelno i mikrovalnu termoterapiju, koja omogućuje veću koncentraciju antibiotika u tkivu prostate.
Okom vidljiva krv u mokraći – makrohematurija – simptom je koji uvijek preplaši bolesnika i dovede ga na hitan liječnički pregled. Pacijenti je obično povezuju s tumorskim procesima, što na sreću ne mora biti slučaj. Pri ocjeni uzroka krvarenja vrlo je važno utvrditi prateće simptome. Dobra anamneza iskusnog urologa može uputiti na uzrok krvarenja. Nagla pojava krvi u mokraći praćena pečenjem i učestalim mokrenjem viđa se kod jačih upala mjehura ili prostate kod muškaraca. Nakon provedene ciljane antibiotske terapije tegobe prestaju i daljnje pretrage uglavnom nisu potrebne. Ponekad se u mjehuru može naći kamenac, koji tada zahtijeva odstranjenje.
Krv na početku mlaza upućuje na patološki proces u mokraćnoj cijevi, a na kraju mokrenja na proces u ‘vratu’ mokraćnog mjehura ili prostati. Ako je cijeli mlaz krvav, tada uzrok obično leži u stijenci mjehura ili je riječ o krvarenju iz bubrega. Nepovoljan je slučaj kada pojava krvi nije praćena nikakvim drugim simptomima (bol, pečenje). Tada postoji velika vjerojatnost da je uzrok tumorski proces mokraćnih putova. Ponajprije pritom mislimo na karcinome mokraćnog mjehura, dok su bubreg i mokraćovod rjeđe zahvaćeni. Karcinomi mjehura 30 su puta češći kod pušača.
Dijagnostika počinje ultrazvučnim pregledom urotrakta. Važno je pri pregledu imati pun mjehur kako bi se mogla dobro pogledati njegova stijenka. Ako se pronađe neravnina ili polipoidna izraslina, potrebna je dodatna obrada. Riječ je u pravilu o citološkoj analizi triju ili više uzoraka urina u kojima se traže maligne stanice. Na kraju slijedi cistoskopija. Posebni optički instrument uvodi se kroz mokraćnu cijev u mjehur i detaljno pregledava njegova stijenka. Poseban problem je naizgled uredna boja mokraće u kojoj se mikroskopskom analizom dokaže povezan broj crvenih krvnih zrnaca (eritrocita). To nazivamo mikrohematurijom. Uzrok mogu biti kamenci u bubregu, ali i druga patološka stanja bubrega, kao što su tumori i autoimuna oštećenja (glomerulonefritis). Za definitivnu dijagnozu potrebno je napraviti dodatne biokemijske analize i radiološki snimak bubrega i mokraćnih kanala – MSCT-urografiju.
Kolor dopler penisa – kavernozometrija (impotencija)
Cijelo vrijeme postoji konstantan protok krvi kroz tkivo penisa. To znači da koliko krvi uđe u penis arterijama, toliko i izađe venama. Mehanizam erekcije bazira se na pojačanom dotoku krvi uz istovremeno smanjenje odtoka. Time krv bude „uhvaćena“ unutar spužvastog tkiva, a penis naraste i ukruti se. Jedan od mogućih razloga slabije potencije u muškaraca posljedica je slabijeg dotoka arterijske krvi u penis tijekom seksualnog uzbuđenja. Takvu impotenciju nazivamo arterijskom, a razlog može biti u slabijoj prohodnosti krvnih žila zdjelice kod osoba koje boluju od ateroskleroze, dijabetesa ili suženja glavnih arterija u zdjeličnom bazenu. Drugi razlog je pojačan odtok venske krvi iz penisa.
Dakle, krv uredno uđe u penis ali se u njemu ne zadržava dovoljno, nego „pobjegne“ u patološki proširene venske sinuse. Taj oblik zovemo venska impotencija. Bilo da se radi o slabijem dotoku ili pojačanom odtoku, posljedica je nedovoljno ukrućen penis. Danas je ta dva oblika impotencije moguće bezbolno detektirati ultrazvučnom pretragom koju zovemo kolor dopler. Nakon lokalne aplikacije vazoaktivne supstance (najčešće verapamil) javlja se erekcija tijekom koje je moguće egzaktno izmjeriti dotok i venski odtok, te ordinirati odgovarajuću terapiju.
Krv u mokraći
Krv u mokraći nerijetko dovodi bolesnike na liječnički pregled. Pacijenti je obično povezuju s tumorskim procesima, što na sreću ne mora biti slučaj. Pri ocjeni uzroka krvarenja vrlo je važno utvrditi prateće simptome. Nagla pojava krvi u mokraći praćena pečenjem i učestalim mokrenjem, viđa se kod jačih upala mjehura ili prostate kod muškaraca. Nakon provedene ciljane antibiotske terapije tegobe, a tako i krvarenje prestaju i daljnje pretrage uglavnom nisu potrebne. Ponekad se u mjehuru oboljelog može naći kamenac koji tada zahtjeva odstranjenje.
Krv na početku mlaza upućuje na patološki proces u mokraćnoj cijevi, a na kraju mokrenja na proces u tzv. vratu mokraćnog mjehura. Ako je cijeli mlaz krvav, tada uzrok obično leži u stijenci mjehura ili se radi o krvarenju iz bubrega. Ukoliko krvarenje nije praćeno nikakvim drugim simptomima postoji velika vjerojatnost da je uzrok tumorski proces mokraćnog mjehura. U tim slučajevima potrebna je daljnja urološka obrada.
Kvržica na testisima (tumori testisa)
Izrasline ili uvećanja testisa ili mošnji, koje napipaju bolesnici, mogu biti posljedica nekoliko bolesti. Nisu sve podjednako važne, ali zahtijevaju pomnu stručnu analizu, kako bi se isključilo postojanje tumora. Uvećanje mošnji može biti posljedica nakupljanja tekućine i naziva se hidrokela. Razvija se postepeno, tijekom više godina. Moguće ga je riješiti relativno jednostavnom punkcijom i evakuacijom, no tekućina se često ponovno nakupi i tada jedino operativni zahvat pruža definitivno rješenje. Ponekad se i preponska kila može spustiti u mošnje i dovesti do njihova povećanja. Terapija je prvenstveno kirurška.
U praksi su česta upalna stanja testisa i epididimisa, organa koji je s njim intimno povezan. Akutne upale idu sa crvenilom i bolovima mošnji, a nerijetko i temperaturom. Zadebljanja epididimisa viđaju se kod širena kronične upale prostate na taj organ. Klinička slika nije nikad tako burna, a tipično je povremeno probadanje u testisu. U oba slučaja ordinira se ciljana antibiotska terapija.
Nisu rijetki ni tumori testisa. Početak je obično postepen i neprimjetan, a nerijetko bolesnik napipa ‘kvržicu’ pri kupanju. Ponekad u tumoru može doći do krvarenja ili infekcije, pa se javi nagla bol, crvenilo kože mošnji i temperatura. Tek izostanak odgovora na antibiotsku terapiju, u tim slučajevima pobuđuje sumnju da se u podlozi nalazi tumor. Rana dijagnoza tumora, dok je on još ograničen na testis, od iznimne je važnosti, jer je liječenje u toj fazi jednostavno, a rezultati odlični.
U dijagnozi se osim nezamjenjivog fizikalnog pregleda (opipa) koristi ultrazvuk i određivanje tumorskih markera iz krvi, a u nejasnim slučajevima i kirurška eksploracija.
Leukociti i bjelančevine u mokraći
Normalan urin ima u tzv. sedimentu (pri mikroskopskom pregledu) obično 0-5 eritrocita i isto toliko leukocita. Veći broj eritrocita zovemo mikrohematurija, a leukocita leukociturija. Prvo se često nalazi kod bolesnika s kamencima mokraćnih puteva, tumorima ili u muškaraca sa značajno povećanom prostatom. Veći broj leukocita, sluzi i pozitivan nalaz bjelančevina viđa se kod upale mokraćnih puteva.
U tim slučajevima bolesnici obično i imaju simptome upale, kao što je učestalo mokrenje, pečenje a ponekad i povišena temperatura. Pri bakteriološkim analizama urina moguće je izolirati uobičajene uzročnike urinarnih infekcija: E.coli, Enterokok, Klebsiella, Proteus i dr. Ukoliko su kulture opetovano sterilne, a u sedimentu postoji leukociturija, treba pomišljati na tuberkulozu mokraćnih puteva.
Povećana količina bjelančevina u urinu može govoriti o oštećenju bubrega. Dnevna količina tako izgubljenih proteina obično je proporcionalna stupnju njihovih oštećenja.
Miješana inkontinecija
Predstavlja istovremenu prisutnost urgentne i stresne inkontinencije kod iste osobe. Ovaj oblik inkontinencije je najčešći kod žena. Vrlo je važno odrediti koja vrsta inkontinencije (urgentna ili stresna komponenta) dominira kod bolesnika. Uzrok je najčešće istovremena prisutnost uretralne hipermobilnosti i prekomjerne aktivnosti mjehura.
Mehanizam erekcije – impotencija
ehanizam erekcije jedan je od kompleksnijih u tijelu. Ukratko, impulsi iz centra u mozgu putuju duž leđne moždine prema zdjelici. dalje se prenose putem zdjeličnih živaca do penisa. Pod njihovim utjecajem dolazi do otvaranja kanala kojima krv dotiče u spužvasto tkivo penisa. Istovremeno dolazi do zatvaranja venskih kanala kojima krv otiče iz spužvastih tijela. Dakle javlja se zadržavanje krvi u penisu, što uzrokuje njegovo povećanje i ukrućenje. Različite neurološke bolesti mogu dovesti do oštećenja opisanog živčanog puta i nepravilnog prenosa impulsa. Oštećenje može biti locirano u mozgu (npr. stanje nakon cerebrovaskularnog inzulta, Parkinsonova bolest i sl.), u leđnoj moždini (npr. ozljede kralješnice, prolaps diska) ili u zdjeličnim živcima.
Uz operativne zahvate u zdjelici, šećerna bolest jedan je od najčešćih uzroka njihova oštećenja (tzv. neurogena impotencija). Osim periferne polineuropatije, šećerna bolest izaziva zakrečenje krvnih žila, pa priliv krvi u penis može biti značajno smanjen (tzv. vaskularna impotencija). Ateroskleroza, često praćena povišenim krvnim tlakom i patološki vrijednostima holesterola i lipida u biokemijskim analizama krvi, jedan je od najčešćih uzroka prokrvljenosti arterija u zdjelici. Pušenje je predisponirajući faktor. Nedavna studija provedena u Švedskoj pokazala je značajno slabiji protok kroz krvne žile u još potentnih pušača za razliku od nepušača. Drugim riječima, pušenje dovodi do smanjenja protoka krvi kroz penis i prije nego se jave tegobe s potencijom.
Smanjenje protoka krvi kroz penis najčešće ipak ne dovodi do skraćenja. Ono se obično javlja s godinama, kao posljedica snižavanja muškog spolnog hormona (testosterona) u cirkulaciji. Peyronijeva bolest (induratio penis plastica) kod koje dolazi do taloženja vapna u ovojnicama penisa, može dovesti do njegove deformacije pri erekciji i skraćenja uda.
Psihogeni faktor može biti jedini uzrok impotenciji i obično se vidi nakon proživljenog psihičkog stresa, no češće se javlja kao nadogradnja na postojeći neurološki ili vaskularni uzrok. Strah od neuspjeha često može blokirati erekciju. Neki hormoni, kao što su testosteron i prolaktin direktno su uključeni u mehanizam erekcije, pa njihov poremećaj također može dovesti do impotencije. Neki lijekovi kao popratnu pojavu imaju djelomičan ili potpuni gubitak potencije što obično nestaje ubrzo po prestanku uzimanja. Iz opisanog je jasno da više razloga može dovesti do slabije potencije, a terapija ovisi o uzroku.
Nebakterijski cistitis
Cistitis uzrokovan kemikalijama – neki ljudi su jako osjetljivi na kemikalije koje se mogu naći u raznim proizvodima kao što su kupke za kupanje, sredstva za osobnu higijenu, kontracepcijska sredstva kao spermicidni gelovi. Kemikalije mogu uzrokovati alergijski tip reakcije i upalu mokraćnog mjehura.
Cistitis kao komplikacija drugih bolesti (dijabetes, kamenci mokraćnog sustava, povećana prostata, ozljeda kralježnice.
Intersticijski cistitis koji se zove i Sindrom bolnog mjehura je kronična upalna bolest mokraćnog mjehura kojoj uzrok još nije razjašnjen i obično se javlja u žena, teško ga je dijagnosticirati i liječiti.
Cistitis povezan s lijekovima – neki lijekovi kao što su kemoterapeutici, lijekovi protiv bolova mogu uzrokovati upalnu reakciju u mokraćnom mjehuru jer se njihovi razgradni produkti izlučuju urinom.
Radijacijski cistitis – zračenje može uzrokovati upalne promjene u mokraćnom mjehuru.
Strano tijelo – prisutnost stranog tijela može uzrokovati upalnu reakciju u mokraćnom mjehuru.
Neplodnost
Bračna neplodnost često može biti uzrokovana promjenom anatomije maternice, slabom prohodnošću jajovoda ili abnormalnom funkcijom jajnika. Kod muškaraca razlog je obično u malom broju ili slaboj pokretljivosti spermija. Moguće abnormalnosti nose različita stručna imena, a prikazane su u tablici na kraju teksta. Uzroci mogu biti prirođene kromosomske anomalije, hormonski poremećaji, neprohodnost ili prirođeni nedostatak sjemenovoda. Neplodnost može biti posljedica zračenja ili provedene kemoterapije. U praksi je ipak najčešći uzrok varikokela i kronična upala prostate.
| Dijagnoza (-zoospermia) | Koncentracija spermija (x106) | Udio pokretnih spermija (%) | Morfologija (% normalnih spermija) |
|---|---|---|---|
| Normo | normalna (≥ 20) | normalna (≥ 50) | normalna (≥ 30) |
| Astheno | normalna | < 50 | normalna |
| Oligo | < 20 | normalna | normalna |
| Oligoastheno | < 20 | < 50 | normalna |
| Azoospermia | 0 | 0 | 0 |
| Terato | normalna | normalna | < 30 |
| Asthenoterato | normalna | < 50 | < 30 |
| Oligoterato | < 20 | normalna | < 30 |
| Oligoasthenoterato | < 20 | < 50 | < 30 |
Prelijevajuća inkontinencija
Zbog poremećaja i slabosti funkcije detruzora ili dugotrajne opstrukcije ispod mokraćnog mjehura dolazi do nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura. Funkcija mjehura je oslabljena najčešće zbog oštećenja živaca (dijabetes, prolaps diska kralježnice, tumori kralježnice, multipla skleroza, ozljede kralježnice, te rjeđe infekcija kao HIV, genitalni herpes, neurosifilis). Od opstruktivnih uzroka tu su BPH, skleroza vrata mjehura, strikture uretre, stanja nakon operacija stresne inkontinencije, prolaps prednje vaginalne stijenke. U većini slučajeva poremećena je i osjetna i motorna funkcija mjehura. Kada se postigne maksimalni volumeni kapacitet mjehura dolazi do prelijevanja mokraće iz mjehura. Učinkovito mokrenje nije moguće jer mjehur nema snage istisnuti urin. Pri tome osobe većinom nisu svjesne da je mjehur prepunjen jer je oštećena i osjetna funkcija mjehura.
Papilarni tumori bubrega i mokraćovoda
Papilarni tumori bubrega i mokraćovoda relativno se rijetko viđaju. Isti tip tumora daleko se češće nalazi u mokraćnom mjehuru, a kod muškaraca pet puta češće nego kod žena. Posebno su ugroženi pušači, kao i radnici u industriji boja (anilinske boje) i to su zapravo jedini faktori za koje je sa sigurnošću utvrđeno da utječu na njihov nastanak.
Uzrok papilarnih tumora bubrega ili mokraćovoda nije točno ustanovljen, ali je primjećena značajno veća učestalost u djelovima Hrvatske s tzv. endemskom nefropatijom (npr. Posavina). Tamo ih je moguće naći kod više članova jedne obitelji ili stanovnika istog sela. Uzrok tome najvjerojatnije nije širenje tumora s jedne osobe na drugu, nego zajednička eksponiranost istom kancerogenu (hrana? voda?).
Prijapizam
Prijapizam je stanje nevoljne, dugotrajne i bolne erekcije. Erekcija može trajati i nekoliko sati pri čemu se krv, ‘uhvaćena’ u spužvasto tijelo penisa počne zgrušavati, što može dovesti do trajne impotencije. Uzroci prijapizma nisu uvijek jasni. Ponekad u podlozi može biti i maligna bolest krvi s povećanim brojem trombocita.
Svakako je potrebno bolničko liječenje, koje se sastoji od jednostavne punkcije penisa u području glavića i evakuacije ugruška. Zahvat se izvodi u općoj anesteziji. U slučaju nezadovoljavajućeg rezultata moraju se izvesti kompliciranije operacije.
Pucanje kožice na penisu
Pucanje kožice na muškom spolovilu obično je posljedica kronične upale izazvane bakterijama ili gljivicama. Nerijetko se infekcija može dokazati kod oba partnera, a prenosi se uglavnom spolnim kontaktom. Nakon niza upala može doći do stvaranja ožiljka, koji onemogućava prevlačenje kožice preko glavića, čime se onemogućava propisna higijena i pospješuje nova upala. Time je krug zatvoren. U tim slučajevima potrebno je po sanaciji upale učiniti cirkumciziju – obrezivanje. Ovakve upale česte su kod dijabetičara pa je potrebno provjeriti šećer u krvi.
Refleksna inkontinencija
Posljedica je gubitka koordinacije živčanog luka odgovornog za kontrolu mokrenja. Pritom dolazi do nevoljnih kontrakcija mjehura i bježanja mokraće. Kod ove vrste inkontinencije sfinkter može biti uredne građe i funkcije. Ove osobe obično ne osjećaju potrebu za mokrenjem prije nego dođe do nevoljnog pražnjenja mokraćnog mjehura. Posljedica je neuroloških poremećaja središnjeg živčanog sustava i kralježnične moždine (moždani udar, Parkinsonova bolest, tumori mozga, traume kralježnice, multipla skleroza…)
Rana ejakulacija
Rana ejakulacija ili ejaculatio praecox (PE) označava prerano izbacivanje sjemena kod muškaraca. Trajanje erekcije pritom je obično nedovoljno za normalan odnos. U ekstremnim slučajevima do ejakulacije dolazi i prije penetracije u vaginu, što može biti smetnja normalnoj oplodnji.
Međunarodno društvo za seksualnu medicinu (ISSM) dalo je novu definiciju prerane ejakulacije; kao seksualne disfunkcije muškaraca, kod koje do ejakulacije dolazi uvijek ili gotovo uvijek manje ili unutar jedne minute nakon vaginalne penetracije. To znači nesposobnost za odgađanjem ejakulacije kod svih ili gotovo svih vaginalnih penetracija.
Takvo stanje ima negativne subjektivne posljedice, kao što je frustracija, nemir i izbjegavanje seksualnih odnosa.
Učestalost rane ejakulacije varira od studije do studije što je bilo posljedica različitih definicija prerane ejakulacije do sada. Najveća učestalost od 31% kod muškaraca od 18 do 59 godina starosti, nađena je u američkoj studiji NHSLS iz 1999. godine. Britanski upitnik pokazuje učestalost od 14 %, a najmanji postotak od 9% pokazala je švedska studija također iz 1999. godine.
Prema dužini trajanja, dijele se na dugogodišnje (od početka seksualne aktivnosti) te stečene, koje su se javile nakon perioda normalne seksualne aktivnosti. Ove posljednje su obično blažeg intenziteta, drugim riječima, odnos je ipak duži u usporedbi s dugogodišnjim.
Premda značajno djeluje na kvalitetu života, malen postotak muškaraca potraži profesionalni savjet, najčešće radi srama ili shvaćanja da lijek za tu tegobu ne postoji.
O patofiziologiji PE se malo zna. Postavljeno je više hipoteza, kao npr. anksioznost, hipersenzitivnost penisa i disfunkcija 5-HT receptora u centralnom živčanom sustavu. Relativno se često viđa u pacijenata koji imaju probleme s erekcijom, pri čemu bolesnici navode rjeđe ili slabije ukrućenje penisa. Uzroci slabije potencije mogu biti brojni (neurogeni, vaskularni, hormonalni, psihogeni ili njihova kombinacija). Rješavanjem uzroka i postizanjem dobre erekcije najčešće nestaje i problem rane ejakulacije. Izolirana rana ejakulacija, uz inače urednu erekciju, relativno je rjeđi problem. Radi se o prejakoj stimulaciji centra za ejakulaciju u kori mozga i dijelu mozga koji se naziva hipotalamus.
Dijagnoza se prvenstveno bazira na bolesnikovoj anamnezi. Klinički pregled usmjeren je na dijagnozu mogućih pratećih uzroka kao što je uretritis ili prostatitis, Peyronijeva bolest ili endokrini poremećaji. Laboratorijske analize usmjerene su u dijagnostici ovih stanja, dok se specifična obrada za PE ne preporučuje.
Liječenje je simptomatsko.
Prvo je psihološko – biheviorističko savjetovanje kakvo su preporučili Masters i Johnson. Tu postoje dvije tehnike. Start-stop tehnika, pri čemu se od partnera očekuje da zaustavi seksualnu aktivnost neposredno prije ejakulacije.
Squeeze tehnika, kod koje je potrebno prstima čvrsto stisnuti glavić neposredno prije ejakulacije i čekati da podražaj prođe. Obje tehnike zahtjevaju suradnju partnerice, pa su prema tome rijetko primjenjive u mlađih bolesnika koji imaju prolazne veze. Jedna od mogućnosti za ovu grupu je masturbacija prije odnosa, što čini penis manje osjetljivim pri slijedećem odnosu. Ukupna uspješnost ovih metoda viđa se u oko 50% bolesnika, no egzaktan broj je vjerojatno manji, jer određeni dio ispitanika uzima i druge lijekove za ovaj problem.
Drugo su površinski anestetici:
1. Lidocain-prilocain krema
Nekoliko neovisnih randomiziranih studija pokazalo je da mazanje glansa penisa 20-30 minuta prije odnosa može dovesti do produžetka vremena ejakulacije sa 1.49 na 8.45 minuta (6,7 minuta). Uvjet za upotrebu je korištenje kondoma tijekom odnosa ili ispiranje penisa neposredno prije odnosa, kako preparat ne bi izazvao neosjetljivost vagine. Učestala primjena ovog sredstva može rezultirati impotencijom radi smanjene osjetljivosti glavića.
2. Drugi lijek iz ove grupe je SS krema koja je biljni ekstrakt 9 trava. U jednoj studiji je pokazano da produžuje vrijeme ejakulacije sa 1.3 na 10.7 minuta.
3. Treći su selektivni inhibitori resorpcije serotonina (SSRI). To su lijekovi koji su od 1970. godine u širokoj upotrebi u liječenju depresivnih stanja. Primjećeno je da svakodnevno uzimanje ovih lijekova povoljno utječe na promjena raspoloženja pacijenta, ali isto tako da produžuju vrijeme do ejakulacije. Danas oni predstavljaju prvi lijek izbora u liječenju PE. Najčešće se koriste fluoksetin, paroksetin i sertralin, koji svi imaju slično djelovanje, ali ne i jednak učinak. Paroksetin i sertralin su bolji od fluoksetina. U različitim studijama pokazano je da ovi lijekovi mogu produžiti vrijeme do ejakulacije 2.6 do 13.2 puta. Efekt se viđa već nekoliko dana nakon početka uzimanja, ali je bolje izražen nakon tjedan do dva. Ovi lijekovi namjenjeni su za višegodišnje uzimanje, no primijećeno je da nakon 6-12 mjeseci učinak počinje slabiti radi razvoja rezistencije na lijek. Nezgodne strane ovih lijekova uključuju malaksalost, vrtoglavicu, zijevanje, mučninu i povraćanje, suha usta, proljev i znojenje. Sve su te pojave obično blagog intenziteta i spontano se smanjuju 2-3 tjedna od početka uzimanja.
Najnoviji iz ove grupe lijekova je dapoksetin, koji se upotrebljava prema potrebi, a ne kontinuirano. Dakle, preporuka je da se lijek uzme 1-3 sata prije odnosa. Različite studije nude različiti efekt ovog lijeka na produženje erekcije od 1.9 do 3.5 minute, ovisno o dozi. Bolji rezultati uočeni su 12-24 tjedna od početka korištenja lijeka. Kao i prethodni SSRI i ovaj može izazivati mučninu, vrtoglavicu, glavobolju i proljev, ali su oni slabog intenziteta. Bitna prednost ovog lijeka je brzina u postizanju maksimalne koncentracije u plazmi, odnosno brza eliminacija iz organizma, čime se značajno smanjuje intenzitet eventualnih nuspojava. Početna terapijska doza iznosi 30 mg te se prema potrebi može povećati na 60 mg, uz odgovarajući oprez, da uz višu dozu i nuspojave mogu biti blago izraženije.
U ovom trenutku ne preporuča se istovremeno uzimanje dapoksetina i PDE5 inhibitora (Viagra, Levitra, Cialis i sl.).
Refluks urina kod djece
Vezikoureteralni refluks je medicinski pojam koji označava vraćanje urina iz mjehura u mokraćovod i bubreg. Normalno do toga ne dolazi i jednom izlučeni urin u mjehur više se ne može vratiti u gornji dio kanalnog sustava. Uzrok leži u slabom ventilnom mehanizmu u području utoka mokraćovoda u mjehur. Većina refluksa dijagnosticira se u ranom djetinjstvu. U toj životnoj dobi upale mokraćnih puteva manifestiraju se općim simptomima nalik gripi, a na bolest bolest mokraćnih puteva upućuje tek patološki nalaz u urinu.
Dobar dio refluksa I. i II. stupnja nestat će s vremenom i operacija neće biti potrebna. Refluksi III. i IV. stupnja imaju malu šansu za spontani oporavak ventilnog mehanizma te je potreban korektivni operativni zahvat. Dok čekamo spontani nestanak refluksa potrebno je bolesnika pokriti višegodišnjim uzimanjem uroantiseptika (tipa Sinersula , Nitrofurantoina) koji će spriječiti glavnu opasnost, a to je dolazak bakterija urinom iz mjehura u bubreg i njegovu upalu (pijelonefritis).
Postojanje refluksa moguće je utvrditi radioizotopskom pretragom na odjelu za nuklearnu medicinu ili ultrazvukom uz primjenu specijalnog kontrasta.
Stalna inkontinencija
Kod ovih osoba urin stalno nekontrolirano curi uslijed raznih poremećaja (najčešće kao posljedica operacijskih zahvata, upalnih stanja te poslije radioterapije) koje dovode do formiranja fistula urotrakta (vezikovaginalne fistule, ureteralne fistule itd.).
Stresna inkontinencija
Porast abdominalnog tlaka ( uslijed smijanja, kašljanja, kihanja, tjelesnog napora, penjanja stepenicama itd ) dovodi do porasta tlaka u mokraćnom mjehuru. Ako tlak u mokraćnom mjehuru bude veći od otpora u uretri dolazi do istjecanja urina. Glavni uzrok stresne inkontinencije kod žena je hipermobilnost uretre, rjeđe je uzrok poremećaj samog sfinktera uretre. Kod muškaraca najčešći uzrok je poremećaj funkcije unutarnjeg i vanjskog sfinktera uretre. Stresna inkontinencija nastaje uslijed poremećaja živaca, mišića i vezivnog tkiva dna zdjelice. Kod žena jedan od glavnih uzroka je ozljeda tijekom trudnoće i poroda, zatim starenje, hipoestrogenizam, kronično naprezanje vezivnog tkiva uslijed gubitka potpore mišića, kroničnih aktivnosti koje uzrokuju naprezanje i povišenje tlaka u abdomenu. Poremećaj funkcije sfinktera uretre nastaje najčešće kao posljedica operacijskih zahvata u zdjelici, zračenja ili neuroloških ozljeda.
Urgentna inkontinencija
Urgentna inkontinencija javlja se kada osoba ima neodgodiv nagon na mokrenje i ne može se suzdržati do odlaska na WC i tako dolazi do nevoljnog istjecanja mokraće. Najčešće se radi poremećaju hiperaktivnosti detruzora (mišića mokraćnog mjehura). Ovaj naziv predstavlja zapravo sindrom urinarne urgencije obično praćen učestalim mokrenjem i nikturijom ili bez urgencije ili urgentne inkontinencije uz uvjet da nema dokazane urinarne infekcije ili druge patologije. Urodinamskom pretragom može se prikazati kao nevoljne kontrakcije mokraćnog mjehura za vrijeme punjenja. Ove kontrakcije mogu biti praćene urgencijom, ali urgencija ne mora biti prisutna. Urgentna inkontinencija može biti posljedica neuropatskih (neurogena prekomjerna aktivnost detruzora), miopatskih (prekomjerna aktivnost detruzora), kombiniranih poremećaja ali i bez otkrivenog uzroka (idiopatska prekomjerna aktivnost detruzora).
Diferencijalno dijagnostički moraju se isključiti bakterijske upale, nebakterijska upalna stanja (intersticijski cistitis), prisutnost stranih tijela, prisutnost trajnih konaca nakon operacija, kamenaca mjehura, tumora koji mogu uzrokovati prekomjernu osjetljivost i nestabilnost detruzora.
Upale mokraćnih puteva
Upale mokraćnih puteva u grubo se mogu podijeliti na upale gornjih dijelova urotrakta, dakle bubrega i mokraćovoda, i donjih, mjehura, prostate i mokraćne cijevi. Upale gornjih dijelova obično su posljedica dolaska bakterija putem krvi. Naime, bubrezi filtriraju svu krv koja cirkulira tijelom. To znači da će i sve bakterije koje su u organizam ušle kroz probavni ili dišni trakt, ili putem rane na koži, prije ili kasnije proći kroz bubreg i moguće izazvati upalu. Svaki ulazak bakterija ne mora značiti i upalu. Predisponirajući faktori su kamen u bubregu ili smetnje slobodnoj drenaži urina iz pojedinih dijelova bubrega. Drugi način dolaska bakterija u bubrege je uzlazni put urinom, dakle iz mjehura. Predisponirajući faktor je postojanje tzv. refluksa, dakle nekompetentnog zapornog mehanizma na utoku mokraćovoda u mjehur koji bi trebao spriječiti povrat urina.
Upale donjih dijelova, kao i prethodne, mogu nastati silaskom bakterija urinom iz gornjih dijelova ili uzlazno, ulaskom bakterija u mokraćnu cijev pa zatim u prostatu i mjehur. Predisponirajući faktor je nekompletno pražnjenje mjehura (tzv. ostatni urin) ili postojanje kamenca u mjehuru.
Učestalo mokrenje kod muškarac
Učestalo mokrenje većina muškaraca pripisuje bolesnoj prostati.U srednjoj životnoj dobi to je samo donekle točno.
Prvenstveno se tada radi o kroničnoj upali prostate, tzv. kronični prostatitis.
Ovu bolest karakterizira sezonsko javljanje.Naime hladnoća provocira tegobe, pa je jasno da će zimi više ljudi imati tegobe vezane uz upalu prostate. Učestali je nagon za mokrenje, tanji i isprekidani mlaz,te kapanje na kraju mokrenja. Tipična je i tupa bol u međici, pritisak u donjem dijelu trbuha , te povremeni bolovi u testisima. Kronični prostatitis može biti uzrokovan bakterijama. U tom slučaju ćemo u ejakulatu ili brisevima mokraćne cijevi naći uzročnike kao što su E-coli, Enterokok, Klamidija, Ureaplazma i sl. Kulture urina obično su pri tome sterilne.
Osim ove grupe kroničnih prostatitisa, postoje i tzv. nebakterijski, kod kojih nije moguće dokazati postojanje bakterija, pri čemu razlike u simptomima nema. U muškaraca srednje životne dobi učestalo mokrenje može međutim biti posljedica i hipertrofije vrata mjehura. Radi se o mišiću na dnu mjehura, koji kao ventil regulira pražnjenje mjehura.U tom slučaju će sve učinjene pretrage upućivati da je prostata zdrava, a dijagnoza će se postaviti na temelju uretroskopskog (cistoskopskog) nalaza.
U manjem broju slučajeva može se naći suženje mokraćne cijevi kao posljedica njene ranije ozljede ili upale.
Učestalo mokrenje može biti posljedica i oštećene inervacije mjehura. Naime, na svom putu od centra za mokrenje u kori mozga do mjehura, živčana vlakna mogu biti pritisnuta ( obično prolaps diska između kralježaka) ili oštećena, kao što se to viđa pri dijabetesu, multiploj sklerozi ili Parkinsonizmu.
Dobroćudno povećanje prostate ili adenom prostate, najčešći je uzrok tegoba s mokrenjem u starijih muškaraca. Tanak i isprekidan mlaz, mokrenje u dva akta, povremeni neodgodiv nagon na mokrenje, osjet nepotpunog pražnjenja mjehura ili višekratno mokrenje tijekom noći, neki su od simptoma vezanih uz ovu bolest. Rijetko se javlja prije četrdesete godine života, ali čak 75% muškaraca u dobi iznad pedeset godina ima neke od simptoma.
Od pedesete godine života treba pomišljati i na mogućnost karcinoma prostate. Specifičnih simptoma za karcinom prostate nema (npr. krv u mokraći nije tipična!). U dijagnozi ove bolesti nam pomaže određivanje PSA (prostata specifični antigen). Različite bolesti prostate mogu uzrokovati povišenje PSA, a to su dobroćudno povećanje, upala i karcinom. Dakle, nalaz povišenog PSA ne mora automatski značiti da se radi o karcinomu. Istovremeno vrijednosti PSA unutar granica ne isključuju 100% karcinom, jer 10% bolesnika ima karcinom prostate i uredan PSA, tako da je ovaj nalaz potrebno uvijek nadopuniti s digitorektalnim pregledom i po potrebi transrektalnim ultrazvukom.
Varikokela
Predstavlja abnormalno povećanje vena iznad lijevog testisa (pampiniformni pleksus) Najbolje se može opipati u stojećem položaju, te daje dojam „vreće crvića“ u koži skrotuma. Često se povezuje s primarnim infertilitetom (smanjen oplodni potencijal). Iako pravi mehanizam koji dovodi do oštećenja funkcije testisa još uvijek nije poznat, najčešće se dovodi u svezu s povišenjem temperature testisa, što može dovesti do promjena u veličini testisa, funkciji Leydigovih stanica i nalazu spermiograma.
Klinički razlikujemo tri stupnja varikokele, a odnose se na stupanj proširenosti venskoga pleksusa. Terapija ovisi o subjektivnim tegobama pacijenta (stalna, tupa, mukla bol) odnosno promjenama u nalazu spermiograma, te je u pravilu u ovakvim situacijama kirurška (podvezivanje vene spermatike). Treba napomenuti da se spermiogram nakon operacije ne oporavlja kod svih bolesnika nego samo kod 50-60% operiranih.
Varikokela i nivo testosterona u krvi
Poznato je da varikokela (proširene vene iznad lijevog testisa) može utjecati na njegovu veličinu, a isto tako i plodnost muškarca. U principu je smanjenje testisa veće, a proizvodnja spermija lošija što je varikokela izraženija, odnosno vene jače proširene.
Nedavno objavljeni rezultati iz Weil Cornel Medical College of Cornell University Massachusetts General Hospital iz Bostona, pokazuju da bolesnici s varikokelom imaju značajno snižen serumski testosteron u odnosu na kontrolnu grupu zdravih muškaraca iste životne dobi. Nakon korektivnog operativnog zahvata podvezivanja vena kod 70% operiranih za očekivati je povišenje testosterona. Od tog broja testosteron se povisi do 50% kod 41% bolesnika, 51-100% kod 19% bolesnika, a više od 100% kod 10% bolesnika.
Vodena kila – hidrokela
Bezbolno povećanje mošnji može biti posljedica nakupljanja tekućine i naziva se hidrokela. Razvije se postepeno tijekom više godina. U postavljanju dijagnoze nezaobilazno je učiniti ultrazvuk mošnji koji će pokazati prisutnost veće količine tekućine oko testisa. Problem je moguće riješiti bezbolnom punkcijom i evakuacijom tekućine. Zahvat se izvodi ambulantno, traje desetak minuta nakon čega bolesnik odlazi kući. Nažalost, tekućina se često ponovno nakupi i tada jedino operativni zahvat pruža definitivno rješenje.
