Piše: Slaven Ovčariček, dr. med.
Urinarna inkontinencija u žena je česta tegoba čija incidencija raste s dobi te ima značajni utjecaj na pad kvalitete života pogođenih žena, što je najviše vidljivo kroz obiteljske odnose, društvene navike, ali i razvoj seksualne disfunkcije. Zbog neugode, ali i neupućenosti (pre)velik broj pacijentica ne traži pomoć te nisu adekvatno medicinski obrađene i liječene.“
Međunarodno udruženje za kontinenciju definiralo je inkontinenciju urina kao bilo koji nevoljni bijeg urina koji implicira socijalne i higijenske probleme. Općenito, simptome donjeg urinarnog trakta možemo podijeliti u simptome pohrane i simptome mokrenja, a urinska inkontinencija pripada simptomima neadekvatne pohrane mokraće. Anatomska združenost i blizina reproduktivnog te urinarnog sustava objašnjava povezanost urinarnih tegoba i seksualne disfunkcije, to jest ukupnog seksualnog zdravlja. Svjetska zdravstvena organizacija definira seksualno zdravlje kao dobro fizičko, mentalno, emotivno i socijalno stanje pojedinca u relaciji sa seksualnosti, te ne predstavlja samo odsutnost bolesti, disfunkcije ili slabosti. Normalna “petlja” seksualnog odgovora ima četiri faze: libido (želja, nagon), uzbuđenje, orgazam i zadovoljstvo. Inkontinencija tijekom odnosa ili koitalna inkontinencija može narušiti bilo koji dio normalne petlje seksualnog odgovora.
Epidemiologija, etiopatogeneza, čimbenici rizika
Prevalencija urinarne inkontinencije je između 15 i 55%, raste s dobi pa tako žene starije od 40 godina imaju prevalenciju od oko 20%, a one iznad 60 godina oko 40%. Prevalencija ženske seksualne disfunkcije je oko 43%, dok je incidencija urinarne inkontinencije tijekom seksualnog odnosa između 10 do 30%. Urinarnu inkontinenciju dijelimo u tri tipa:
- stresna urinarna inkontinencija (51%) – najčešći oblik, to je nevoljni bijeg urina koji se događa prilikom povišenog intraabdominalnog tlaka (npr. javlja se kod kašlja, kihanja, fizičkog napora ili vježbe, ali i kod seksualnog odnosa)
- urgentna urinarna inkontinencija (10%) obično je uzrokovana prekomjernom aktivnosti mokraćnog mjehura, to jest u pacijentica postoji snažan nagon na mokrenje ili urgencija, koji se ne može suprimirati ili odgoditi te dovodi do inkontinencije urina.
- miješani tip urinarne inkontinencije (39%) se definira kao nevoljni bijeg urina uz razvoj urgencije i inkontienencije, no tijekom povišenog intraabdominalnog tlaka.
Žene sa stresnom urinarnom inkontinencijom najčešće koitalnu inkontinenciju dožive već tijekom penetracije tijekom seksualnog odnosa, dok one pacijentice koje pate zbog urgentnog oblika inkontinencije, koitalni nevoljni bijeg urina imaju tijekom orgazma.
Rizični faktori pojave urinarne inkontinencije su spol (tri puta više žena od muškaraca), dob, pušenje cigareta (kašalj , iritacija urinarnog trakta) te visok BMI (indeks tjelesne mase – usko povezan s količinom prekomjernog masnog tkiva i s pretilosti, što dovodi do povećanja intraabdominalnog).
Također dio uzroka urinarne inkontinencije povezan je s vaginalnim porodom (posebno tijekom produljenih i težih poroda, a u osnovi je oštećenje živaca i mišića male zdjelice), menopauzom (hormonska promjena dovodi i do slabosti mišića), te također u žena koje su imale operacije zdjelice i abdomena.
Klinička slika, dijagnostika
PROMJENA ŽIVOTNOG STILA I UKLANJANJE MOGUĆIH RIZIČNIH ČIMBENIKA POČETAK JE SVAKOG LIJEČENJA, OPĆENITO PREPOZNAVANJEM OBLIKA URINSKE INKONTINENCIJE
Kao i kod svakog liječničkog pregleda početak interakcije s pacijentom je uzimanje podataka od pacijentice (anamneza), pregled i inspekcija:
“Sjećam se pacijentice koja je u ambulantu ušla obučena u tamnu i široku odjeću, te se posebno isticala otvorena (pre)širokoa crna suknja, koja nikako nije pristajala ostalim ugodnim vanjskim osobinama pacijentice. Dakle, gospođa Marija M., u svojoj 53. godini života, atletske figure, s indeksom tjelesne mase oko 23, lijepih crta lica požalila se da u posljednih šest mjeseci ima povremeno blago peckanje kod mokrenja, a dulje vrijeme primećuje urinarnu inkontinenciju kod svakodnevnih aktivnosti, no i u mirovanju. Sada nosi uloške (mijenja dva do tri puta dnevno) te se zanima može li ih početi dobivati preko osiguranja. Ne uzima lijekove te je inače dobrog općeg zdravlja, majka je troje djece koje je dobila vaginalnim urednim porodima.”
Ovakav prikaz slučaja je nešto što se često vidi u urološkoj ambulanti. Potrebno je zadobiti povjerenje pacijentice i saznati dodatne informacije. Kao u našem primjeru, pacijentice se često povuku u sebe, promijene stil odijevanja i prilagode se svom problemu, tj. smanjuju izlaske u javnost, prestanu vježbati, izbjegavaju mjesta bez toaleta, putovanja, itd. Nažalost, u tih pacijentica dolazi do snižavanja samopouzdanja i udruženo je s većom pojavnosti psihičkih tegoba (anksioznost, depresivne krize, psihološki stres). Pa, ako se pacijentica odluči otvoriti u razgovoru s liječnikom i dotaknute teme seksualne prirode u kontekstu eventualnih problema uz inkontinenciju, već smo puno učinili, zadobiveno povjerenje je visoko što je vrlo bitno, jer je preduvjet dobre terapije, te u konačnici i liječenja.
Europsko urološko udruženje preporučuje nekoliko upitnika (npr. Female Sexual Function Indeks – FSFI, no i mnogi drugi) kojima pacijentica odgovarajući na pitanja objektivizira problem, ali dok iste ispunjava postupno osvijesti i pitanje drugih paralelnih problema uz inkontinenciju, pa tako i eventualnu seksualnu disfunkciju. Ključan je multidisciplinarni pristup, ponajprije je potrebno učiniti kompletni uro-ginekološki pregled uz dodatnu dijagnostičku obradu kojom se mora isključiti prisutnost patomorfoloških promjena genitourinarnog trakta, potom upalne promjene i neurološke bolesti.
Potrebno je razlučiti o kojem tipu urinarne inkontinencije se radi, a po potrebi učiniti i dodatnu dijagnostičku obradu, npr. urodinamsko ispitivanje, lab obradu, mikrobiološke analize uzoraka (urin, bris) te radiološke pretrage (ultrazvuk abdomena, urološkog trakta, ginekološki transvaginalno, po potrebi MSCT ili RTG cistografija i tako dalje), a u smislu multidisciplinarnosti uključiti i druge struke u obradu te poslije liječenje pacijentica (neurolozi, fizioteraputi, endokrinolozi, psiholozi i psihijatri …).
Liječenje
KONZERVATIVNE I KIRURŠKE METODE LIJEČENJA URINARNE INKONTINENCIJE POBOLJŠAVAJU KVALITETU ŽIVOTA, A TIME I LIJEČE EVENTUALNO PRISUTNU SEKSUALNU DISFUNKCIJU.
Promjena životnog stila i uklanjanje mogućih rizičnih čimbenika početak je svakog liječenja, općenito prepoznavanjem oblika urinske inkontinencije te njegovim liječenjem riješavamo i eventualnu seksualnu disfunkciju.
Potrebno je osvijestiti potrebu za uklanjanjem bitnih rizika koji doprinose pogoršanju urinarne inkontinencije, kao što su:
- izbjegavati alkohol, kavu, ugljikohidrate i voćne sokove – posebno kisele, prestati pušiti, a sve u cilju smanjenja iritacije mokraćnog mjehura;
- kod izlazaka planirati i znati gdje su toaleti u slučaju potrebe – u cilju neizbjegavanja i poticanja druženja te socijalne interakcije;
- razvijati zdrave navike prehrane, vježbanja;
- limitirati unos tekućine pred odnos, prakticirati mokrenje u 2 akta prije odnosa u cilju smanjenja ev volumena urina u mokraćnom mjehuru tijekom odnosa;
- ukoliko se koitalna inkontinencija događa koristiti dodatne nepropusne plahte itd.;
- vrlo važno je razgovarati sa seksualnim partnerom, jer što se više toga povjeri i objasni prije odnosa, to će biti manje stresa i potrebe za objašnjavanjem poslije…
Konzervativna terapija započinje vježbama snaženja mišića dna zdjelice (npr. Kegelove vježbe), no moraju biti pravilno izvedene te najbolje rezultate daje program usvajanja vježbanja uz specijalizirane fizioterapeute. U slučaju spuštene maternice i istovremeno prisutne inkontinencije mogu se postaviti protetski PVC umetci, tzv. pesari koji će podići maternicu te spriječiti inkontinenciju.
Farmakoterapija je rezervirana kod urgentne urinarne inkontinencije gdje se propisuju antikolinergici te simpatomimetici, beta-3 agonisti (lijekovi se mogu dati posebno ili u kombinaciji). Kirurško liječenje kod dominantno stresnog tipa urinarne inkontinencije predstavljaju razni tipovi operativnog liječenja, npr. periuretralni “bulking” preparati, razne “sling” metode suspenzije mokraćne cijevi, te liječenje radikalnijim pristupom, klasičnim i laparoskopskim operacijama (npr. kolposuspenzija po Burchu, Marshall-Marchetti-Krantz operacija, paravaginalna plastika fascije…). Kod dominantno urgentne inkontinencije kirurški se može injicirati botulinum toksin u stijenku m.mjehura (detruzor), pokušati neuostimulacijom (vaginalnom elektrostimulacijom, sakralnom neuromodulacijom itd).
Zaključak
Urinarna inkontinencija ima značajan utjecaj na društveni, obiteljski i seksualni aspekt života naših pacijentica, posebno i naglašeno urgentna urinarna inkontinencija koja prema nekim istraživanjima pogoršava anksioznost i narušava samopouzdanje žena, te time stvara plodno tlo za razvoj drugih psihofizičkih tegoba i bolesti. Urinarna inkontinencija sa svim svojim posljedicama (neugodan miris urina te drugi higijenski problemi, iritacija kože, ev dispareunija i vaginizam) te strah od moguće ili prisutne koitalne inkontinencije potiče razvoj seksualne disfunkcije te izbjegavanje odnosa. Navedene tegobe prate socijalni problemi, povlačenje u sebe i izbjegavanje do tada urednog i ispunjenog društvenog života, a mitovi i predrasude (npr. “Stariji ljudi nemaju odnose” ili “U starijoj životnoj dobi inkontinencija je normalna pojava”) pacijentice udaljuju od traženja pomoći i mogućeg liječenja. Samo 20% žena s urinarnom inkontinencijom potraži pomoć zbog istovremenih problema u seksualnom životu.
Konzervativne i kirurške metode liječenja urinarne inkontinencije koje ženama mogu pružiti multidisciplinarni timovi na čelu s urolozima, ginekolozima te specijaliziranim fizioterapeutima poboljšavaju kvalitetu života, a time i liječe eventualno prisutnu seksualnu disfunkciju.
Poruka ovog članka, između ostalog, je da pacijentice s urinarnom inkontinencijom i popratnom seksualnom disfunkcijom nisu same u svojim tegobama, te da se s punim povjerenjem obrate svojim urolozima i ginekolozima te započnu liječenje koje je moguće i najčešće zadovoljavajuće učinkovito!
