INKONTINENCIJA URINA – NEKONTROLIRANO CURENJE MOKRAĆE
PATOFIZIOLOGIJA
Proces mokrenja zahtijeva koordinaciju autonomnog i somatskog živčanog sustava. Osjet punjenosti mjehura prenosi se u kralježničnu moždinu a iz kralježnice dolaze živci koji upravljaju mišićem mjehura (detruzor) i sfinkterom uretre. U tom procesu kora mozga djeluje inhibitorno dok u moždanom deblu centri dovode do akta mokrenja tako da uzrokuju relaksaciju sfinktera uretre i kontrakciju detruzora. Prilikom akta mokrenja dolazi do voljne relaksacije sfinktera uretre te autonomne kontrakcije detruzora. Poremećaj koordinacije ovog sustava dovodi do raznih vrsta inkontinencije kao što su refleksna inkontinencija, prelijevajuća inkontinencija, urgentna inkontinencija, stresna, miješana inkontinencija.
Za kontinenciju urina bitan je i tonus muskulature dna zdjelice. Prilikom akta punjenja mjehura tonus mišića dna zdjelice, koji kao razapeta mreža podržavaju mjehur i uretru, pridonosi povećanom otporu u uretri i kontinenciji. U slučaju povišenja tlaka u trbuhu mjehur i uretra se potiskuju prema van. Ako je tonus muskulature uredan tada uretra biva dodatno pritisnuta u muskulaturu dna zdjelice što pridonosi povišenju otpora u uretri. Ako je tonus muskulature poremećen tada uretra postaje hipermobilna (previše pokretna) te propada kroz muskulaturu. U tom slučaju nema dovoljnog pritiska na uretru te je otpor uretre znatno slabiji. Osim toga prilikom potiskivanja uretre stražnji dio stijenke uretre se odvaja od prednje stijenke i tako se otvara vrat mjehura pa otpor postaje još slabiji a urin puno lakše iscuri. U ovom slučaju najčešće se radi o stresnoj inkontinenciji. Za vrijeme trudnoće i poroda dolazi do oštećenja mišića dna zdjelice (levator ani), oštećuje se i vezivno tkivo te živci koji se nalaze u zdjelici (pudendalis itd).
Sfinkter uretre je idući bitan čimbenik za održavanja kontinencije. Bilo koja bolest ili ozljeda koja dovodi do poremećaja funkcije samog sfinktera može dovesti do inkontinencije urina. Sfinkter se prema opisu dijeli na dvije komponente, unutarnja komponenta se nalazi na vratu mjehura i sastoji se od glatkih mišića koji su za vrijeme punjenja napeti i drže vrat mjehura zatvorenim, ovi mišići se upravljaju autonomnim živčanim sustavom. Ispod vrata mjehura oko uretre nalazi se vanjska komponenta sfinktera uretre koja se sastoji od poprečnoprugastih mišića i kontrolira se svjesno somatskim dijelom živčanog sustava. Poremećaji sfinktera uretre obično dovode do stresne inkontinencije. Poremećaj sfinktera može se dogoditi uslijed oštećenja mišića dna zdjelice i živaca koje nastaju za vrijeme trudnoće i poroda, tijekom kirurških zahvata kao histerektomije i prostatektomije, neuroloških poremećaja kao što su multipla skleroza, ozljeda kralježnične moždine, kongenitalnih defekata. Zbog oštećenja sfinktera uretra se ne može zatvoriti dovoljno što dovodi do nekontroliranog curenja urina.
PODJELA INKONTINENCIJA
Stresna inkontinencija
Porast abdominalnog tlaka ( uslijed smijanja, kašljanja, kihanja, tjelesnog napora, penjanja stepenicama itd ) dovodi do porasta tlaka u mokraćnom mjehuru. Ako tlak u mokraćnom mjehuru bude veći od otpora u uretri dolazi do istjecanja urina. Glavni uzrok stresne inkontinencije kod žena je hipermobilnost uretre, rjeđe je uzrok poremećaj samog sfinktera uretre. Kod muškaraca najčešći uzrok je poremećaj funkcije unutarnjeg i vanjskog sfinktera uretre. Stresna inkontinencija nastaje uslijed poremećaja živaca, mišića i vezivnog tkiva dna zdjelice. Kod žena jedan od glavnih uzroka je ozljeda tijekom trudnoće i poroda, zatim starenje, hipoestrogenizam, kronično naprezanje vezivnog tkiva uslijed gubitka potpore mišića, kroničnih aktivnosti koje uzrokuju naprezanje i povišenje tlaka u abdomenu. Poremećaj funkcije sfinktera uretre nastaje najčešće kao posljedica operacijskih zahvata u zdjelici, zračenja ili neuroloških ozljeda.
Urgentna inkontinencija
Urgentna inkontinencija javlja se kada osoba ima neodgodiv nagon na mokrenje i ne može se suzdržati do odlaska na WC i tako dolazi do nevoljnog istjecanja mokraće. Najčešće se radi poremećaju hiperaktivnosti detruzora (mišića mokraćnog mjehura). Ovaj naziv predstavlja zapravo sindrom urinarne urgencije obično praćen učestalim mokrenjem i nikturijom ili bez urgencije ili urgentne inkontinencije uz uvjet da nema dokazane urinarne infekcije ili druge patologije. Urodinamskom pretragom može se prikazati kao nevoljne kontrakcije mokraćnog mjehura za vrijeme punjenja. Ove kontrakcije mogu biti praćene urgencijom ali urgencija ne mora biti prisutna. Urgentna inkontinencija može biti posljedica neuropatskih (neurogena prekomjerna aktivnost detruzora), miopatskih (prekomjerna aktivnost detruzora), kombiniranih poremećaja ali i bez otkrivenog uzroka (Idiopatska prekomjerna aktivnost detruzora).
Diferencijalno dijagnostički moraju se isključiti bakterijske upale, nebakterijska upalna stanja (intersticijski cistitis), prisutnost stranih tijela, prisutnost trajnih konaca nakon operacija, kamenaca mjehura, tumora koji mogu uzrokovati prekomjernu osjetljivost i nestabilnost detruzora.
Miješana inkontinecija
Predstavlja istovremenu prisutnost urgentne i stresne inkontinencije kod iste osobe. Ovaj oblik inkontinencije je najčešći kod žena. Vrlo je važno odrediti koja vrsta inkontinencije (urgentna ili stresna komponenta) dominira kod bolesnika. Uzrok je najčešće istovremena prisutnost uretralne hipermobilnosti i prekomjerne aktivnosti mjehura.
Prelijevajuća inkontinencija
Zbog poremećaja i slabosti funkcije detruzora ili dugotrajne opstrukcije ispod mokraćnog mjehura dolazi do nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura. Funkcija mjehura je oslabljena najčešće zbog oštećenja živaca (dijabetes, prolaps diska kralježnice, tumori kralježnice, multipla skleroza, ozljede kralježnice, te rjeđe infekcija kao HIV, genitalni herpes, neurosifilis). Od opstruktivnih uzroka tu su BPH, skleroza vrata mjehura, strikture uretre, stanja nakon operacija stresne inkontinencije, prolaps prednje vaginalne stijenke. U većini slučajeva poremećena je i osjetna i motorna funkcija mjehura. Kada se postigne maksimalni volumeni kapacitet mjehura dolazi do prelijevanja mokraće iz mjehura. Učinkovito mokrenje nije moguće jer mjehur nema snage istisnuti urin. Pri tome osobe većinom nisu svjesne da je mejhur prepunjen jer je oštećena i osjetna funkcija mjehura.
Refleksna inkontinencija
Posljedica je gubitka koordinacije živčanog luka odgovornog za kontrolu mokrenja. Pritom dolazi do nevoljnih kontrakcija mjehura i bježanja mokraće. Kod ove vrste inkontinencije sfinkter može biti uredne građe i funkcije. Ove osobe obično ne osjećaju potrebu za mokrenjem prije nego dođe do nevoljnog pražnjenja mokraćnog mjehura. Posljedica je neuroloških poremećaja središnjeg živčanog sustava i kralježnične moždine (moždani udar, Parkinsonova bolest, tumori mozga, traume kralježnice, multipla skleroza…)
Funkcionalna inkontinencija
Radi se o osobama koje su kronično nesposobne same se brinuti o sebi te ne mogu na vrijeme doći do WC-a. Kod njih anatomski i funkcionalne urotrakt može biti uredan. Te osobe imaju otežanu i potpunu nepokretnost uslijed raznih bolesti (demencije, psihički poremećaji, utjecaj lijekova.
Stalna inkontinencija
Kod ovih osoba urin stalno nekontrolirano curi uslijed raznih poremećaja ( najčešće kao posljedica operacijskih zahvata, upalnih stanja te poslije radioterapije) koje dovode do formiranja fistula urotrakta (vezikovaginalne fistule, ureteralne fistule itd)
DIJAGNOZA
Postavlja se na temelju:
- Osnovnog urološkog pregleda koji se sastoji od uzimanja anamneze, kliničkog pregleda, Dnevnika mokrenja, UZV urotrakta, Uroflow
- laboratorijskih pretraga, mikrobioloških pretraga
- Cistoskopija, Urodinamska studija
- Radioloških pretraga- MSCT, MR
- Često je potrebno uputiti bolesnike na konzilijarni pregled drugih specijalnosti (neurolog, abdominalni kirurg, neurokirug, ginekolog, psihijatar).
Za vrijeme dijagnostičke obrade potrebno je otkriti uzrok inkontinencije i odrediti vrstu inkontinencije radi odluke o najboljem liječenju za svakog pojedinog bolesnika.
LIJEČENJE INKONTINENCIJE
Liječenje je individualno ovisno o vrsti inkontinencije, pratećim bolestima i općem statusu svake osobe.
Kao osnovna mjera preporučuju se promjene životnih navika (smanjenje tjelesne kilaže, treniranje mokraćnog mjehura, mokrenje u dva akta, redovno intervalno mokrenje (npr svakih 2-3 sata bez obzira o jačini nagona na mokrenje), izbjegavanje ljute i začinjene hrane, citrusnih voća, kofeina, čajeva, coca cole, alkohola, čokoladnih slastica..), pijenje dovoljne količine tekućine (urin bi trebao biti svijetložute do svijetle boje),
Vježbanje mišića dna zdjelice – Kegelove vježbe
Lijekovi- antimuskarinici, agonisti β3 adrenergičkih receptora, antidepresivi. Ovim lijekovima nastojimo utjecati na opuštanje mokraćnog mjehura, smanjiti osjećaj urgencije, smanjiti učestalost mokrenja, pomoći u povećanju kapaciteta mokraćnog mjehura, smanjiti snagu nevoljnih kontrakcija mokraćnog mjehura
Primjena vaginalnih pesara
Umetanje mekanih naprava koje izgledaju kao prsteni a koje imaju namjenu poduprijeti tkivo dna zdjelice. Postavljaju se kod prolapsa organa (mjehura, rektuma, maternice, vagine ali i kod stresne inkotinencije).
Rehabilitacija dna zdjelice i obnavljanje i jačanje tkiva prednje vaginalne stijenke- elektrostimulacija, magnetna stimulacija, radiofrekventna stimulacija, laserski tretmani. Ovim tehnikama nastoji se vratiti tonus dna zdjelice i na taj način smanjiti mobilnost uretre i mjehura i povećati otpor uretre.
Operacije stresne inkontinencije
- Minimalno invazivni operacijski zahvati ubrizgavanjem filera (polycaprolactone (PCL), kolagen, autologna mast, hijaluron itd
- Operacijski zahvati ugradnje različitih traka i mrežica od umjetnih materijala, rekonstrukcije prednje vaginalne stijenke, Ugradnja umjetnih sfinktera kod muškaraca
Operacije Urgentne inkontinencije
- Ovim operacijskim zahvatima nastoji se poboljšati prilagodljivost mokraćnog mjehura i/ili povećati kapacitet mjehura (Sakralna neuromodulacija, Injekcije botulinum toxina, augmentacija mjehura…)
Za dijagnozu i liječenje INKONTINENCIJE obratite se stručnom timu Poliklinike Urocentar.
